Tableau diagnostics infirmier
Étude de cas : Tableau diagnostics infirmier. Rechercher de 53 000+ Dissertation Gratuites et MémoiresPar Anto62113 • 27 Octobre 2024 • Étude de cas • 1 718 Mots (7 Pages) • 59 Vues
Cibles | Données | Actions | Argumentation | Critères d’évaluation |
Dyspnée aigue (C’est une perception anormale et désagréable de la respiration, respiration difficile, exigeant un effort de la part du patient) | Signes cliniques : Polypnée, orthopnée, cyanose des ongles, râles crépitant bilatéraux et symétriques, sensation d’étouffement, expectorations blanches, mousseuses, transpiration abondante Signes paracliniques :
Examens complémentaires : Radio réalisé à 15H- Echographie cardiaque- bilan sanguin- Monitoring- ECG en continue Facteur favorisant : Hypertension artérielle Prescriptions : 60mg de furosémide- Perfusion/24h, de 500 ml de soluté glucosé isotonique à 5% + 2g de KCL (chlorure de potassium) - Oxygénothérapie 8L/min- Restriction hydrique 25 cl per os/24h | Observation des signes cliniques de la dyspnée aigue que présente le patient : polypnée, orthopnée, cyanose des ongles, râles crépitants bilatéraux et symétriques, sensation d’étouffement, expectoration blanches mousseuses, transpiration abondante. Et on recherche également d’autre signes cliniques caractéristiques de la dyspnée aigue : essoufflement, souffle court ou coupé, soif d’air, blocage, oppression et difficultés ou mal à respirer Installer le patient en position assise ou demi assise et mettre en place le monitoring et l’ECG en continu Nous effectuons un PQRST auprès du patient c’est-à-dire : P 🡪 Condition d’apparition, Dyspnée d’effort ou de repos ? Q 🡪Dyspnée inspiratoire ou expiratoire ? Intensité ? Empêche tels les efforts ? R 🡪Participation du patient, afin de déterminer où se situe son malaise, y’a-t-il d’autre région ? S 🡪 Inspection de la peau et des téguments, recherche de cyanose, signes de détresse associé, battements des ailes du nez, sueurs, gonflements, œdèmes, inspection de la cage thoracique (signe de déformation : tirage intercostale), avez-vous des expectorations, de la fièvre, des sueurs ? T 🡪Début brutale ou progressif ? Depuis quand et pendant combien de temps ? Réalisation d’un CACOQ (couleur, aspect, consistance, odeur et quantité) afin de repérer toute complications de l’OAP, comme du sang dans les crachats (hémoptysie) Relevé les paramètres vitaux toutes les 30 min sur le monitoring Préparer le patient pour son examen de radiologie de face du thorax à 15H, expliquer l’examen au patient et son intérêt, et le prévenir que cet examen se réalisera au lit Demander au patient s’il a bénéficié d’une intervention chirurgicale qui a nécessité la mise en place de pièce métallique. Réalisation du bilan sanguin dans le respect des règles d’asepsie et acheminé rapidement au laboratoire Mettre le patient sous oxygénothérapie après avoir réalisé la gazométrie, et après 30 min sous oxygène réaliser une autre gazométrie Veiller à ce que le patient garde en place l’oxygénothérapie et l’informer sur son importance Administration de 60 mg de furosémide dès son arrivée avec surveillance des effets indésirables (hypokaliémie, crampes musculaires, fatigue, nausées, troubles du rythme, dyslipidémie, perturbation de la glycémie, hyperuricémie) Surveillance clinique des diurétiques : mesure de la tension artérielle, diminution des œdèmes, évaluation de la diurèse, état d’hydratation, surveillance du poids) Préparation et pose de la perfusion de soluté glucosé isotonique à 5% avec 2g de KCL. Surveillance du point de ponction, recherche de rougeur, chaleur, œdèmes, induration (voir annexe 1) Expliquer au patient l’intérêt et l’importance de la restriction hydrique Alerter l’interne pour l’échographie cardiaque une fois le patient stabilisé | Recherche du stade de la dyspnée : Classe I : patient asymptomatique Classe II : patient qui éprouve une dyspnée lors des efforts importants Classe III : patient qui éprouve une dyspnée lors des efforts de la vie courante Classe IV : patient qui éprouve une dyspnée permanente au repos, majorée au moindre effort La mise en place du patient en position assise ou demi-assise permet de libérer ses voies aériennes. Cette libération permet au patient de mieux respirer. Ce questionnaire nous permet de collaborer les réponses obtenues auprès du médecin et ainsi orienter la prise en charge du patient. L’hémoptysie est une complication de l’OAP qui faut à tout prix rechercher car c’est une urgence vitale. Permet de voir l’efficacité des moyens thérapeutiques mis en œuvre Enlever tous objets métalliques ou non (bijoux, montre, etc) Réaliser de ce bilan sanguin complet sur prescription médicale Les différents éléments recherchés sont :
Oxygénothérapie en continue permet d’améliorer la fonction du ventricule gauche et d’augmenter la concentration en O2 Améliorer la coloration du patient = diminution de la cyanose, normaliser la fréquence respiratoire Il doit garder l’oxygène en place pour éviter une aggravation de sa pathologie Administrer les traitements afin de diminuer la volémie et la natrémie Elle permet la régulation des ions, car les diurétiques de l’anse sont hypokaliémiants. Elle permet également de maintenir un certain taux d’hydratation des différents tissus. Il faut respecter la restriction car s’il s’hydrate trop la volémie augmentera. | Diminution ou absence des signes cliniques de la dyspnée aigu. Patient correctement et confortablement installé. Les voies aériennes sont libérés et il respire mieux. Verbalisation du patient par rapport à sa pathologie et aux questions posées Crachat dans les normes, c’est-à-dire clair, limpide et sans odeur Paramètres vitaux dans les normes (pulsations : 60 à 80 battements/min. Fréquence respiratoire entre 12 et 20 cycles/min. SAO2 à 100%.) Patient correctement préparer à passer son examen Absence de pièces métalliques lors de l’examen Bilan sanguin réalisé dans des règles d’hygiène et d’asepsie, acheminé en urgence au laboratoire Patient ayant une saturation correcte c’est-à-dire 100%, patient compréhensif qui garde le matériel en place Traitements administrés et absence d’effets indésirables Patient compréhension et compliant qui respecte sa restriction hydrique. |
Hypertension artérielle sévère Elle se définit par la présence confirmée, après au moins 1 mois de règles hygiène diététique et plusieurs mesures répétés : PAs >140 mm Hg PAd>90 mm Hg | Signes cliniques : céphalée Signes paracliniques :
Facteurs favorisants : Habitudes alimentaires- tabac 20 cigarettes/ jour – café 1L/jour – IMC : 28,4 Prescriptions :
| Observation clinique : Présence de céphalées, recherche en plus : nausées, vomissements, bourdonnements, vertiges, acouphènes Evaluation des céphalées et éventuelles douleur exprimé par le patient à l’aide de l’échelle visuelle analogique Relevé de la pression artérielle sur le monitoring : surveillance D’une apparition d’hypotension brutale Surveillance de la récidive de crise aigue hypertensive Administration du traitement Cozaar des l’admission du patient dans le service et surveillance des effets indésirables : étourdissements, sensation vertigineuse, hypotension orthostatique, altération de la fonction rénale, hyperkaliémie Veiller au respect du régime hyposodé et hypocholestérolémiant en expliquant au patient qu’au vu des résultats de sa tension artérielle et les facteurs favorisants qu’il présente : tabac, alimentation (sel) il est préférable d’y prêter sérieusement attention Commande du repas hyposodé et hypocholestérolémiant auprès des cuisines. Sensibiliser le patient sur les méfaits du tabac (risque d’hypertension +++) | L’observation clinique permet de nous alerter sur une éventuelle dégradation de l’état de monsieur. Afin de surveiller une éventuelle aggravation de son état de santé Il faut surveiller car lors de sa consultation externe avec le cardiologue il en présentait une. C’est une urgence vitale et nécessite une hospitalisation Au niveau du traitement un comprimé de Cozaar est donné à l’entrée dans le service ainsi que 60mg de furosémide en IVD. Or l’association d’un antagoniste de récepteur à l’angiotensine II avec un diurétique provoque un risque d’hypotension brutale d’où cette surveillance. Il faut respecter ces régimes car le sel et le cholestérol ainsi que le tabac sont des facteurs favorisant de l’hypertension. Commande du repas pour que le patient puisse respecter son régime Le tabac est un facteur de risque de l’hypertension. | Absence des signes cliniques de l’hypertension artérielle. Diminution voire absence des céphalées Tension artérielle dans la norme habituelle du patient ou comprise entre 12/6 et 14/9 cmHg Absence de crise aigue hypertensive Pas d’apparition d’hypotension brutale Patient compréhensif et compliant, qui respecte son régime à long terme et pas uniquement ce jour Réception du repas et respect du régime Compréhension et compliance du patient |
Angoisse modérée | Signes cliniques : Propos du patient : épouse ne sait pas qu’il est hospitalisé – instructions à donner concernant des chantiers en cours – sa voiture sur le parking – pas d’effets personnels – papiers volés (carte vitale, de mutuelle) – s’inquiète pour le paiement de son séjour | |||
Risque de non observance du régime alimentaire | Facteurs de risques : -Habitude alimentaire (aime la bonne chair, 3 bières/j, pauses déjeuner courtes, se contente très souvent de manger des sandwichs américains + beaucoup de sel + mayonnaise et environ 1L de café/j -Propos du patient : (J’espère que demain ça va rentrer dans l’ordre, sinon, ça ne va pas le faire du tout ! Je ne pourrai jamais tenir à ce train-là) | Informer monsieur des complications qu’il encoure avec cette hygiène de vie non conventionnelle Aviser le patient sur la durée du régime Donner des informations sur une alimentation saine Proposer un rendez-vous avec une diététicienne afin de discuter de son hygiène alimentaire et d’essayer de trouver des plats variés adaptés à son régime Faire verbaliser le patient sur son désaccord par rapport à son régime alimentaire Lui demander ce qu’il a compris/retenu de la mise en place de son régime hyposodé et hypokaliémiant Lui proposer des alternatives au sel (épices, par exemple) Mettre en place une fiche de suivi alimentaire Effectuer une enquête de goût : savoir ce qu’il aime manger (fruits, légumes, viandes, poissons) | Monsieur risque des récidives d’hypertension artérielle aigue, des maladies cardio vasculaire, troubles coronariens : angor, IDM, insuffisance cardiaque… Au vu de l’évolution de sa santé, nous conseillons au patient de suivre ce régime sur le long cours Afin de favoriser son alimentation équilibrée et lui apporter une aide supplémentaire à titre informatif Personnel de santé le plus compétent pour répondre aux besoins de monsieur Obtenir son ressenti et son avis par rapport à son régime ce qui nous permettra de reformuler ce que le patient exprime La bonne compréhension du patient permettra une meilleure prise en soin et un investissement de sa part Cela permet malgré le régime alimentaire que le patient puisse avoir du goût et de limiter sa consommation Permettra de quantifier ce que Olivier mange pour un meilleur suivi auprès des soignants Malgré son régime alimentaire le patient pourra trouver ce qu’il désire | Compréhension et compliance du patient pour toutes les informations apportées |
Incapacité partielle à effectuer ses auto soins | Repos strict au lit | |||
Risque d’altération cutanée | Facteurs de risque : Sonde nasale + transpiration abondante + haut débit d’oxygène |
...