Démarche de soins, analyse de la situation d'un patient

FLC

FONDATION LEONIE CHAPTAL

Etablissement reconnu d’utilité publique

Directrice : Michèle FOINANT

DEMARCHE DE SOINS

STAGE 2BIS

Seda Nur KARABAS

Promo 2016/2019

Mon dossier va porter sur une démarche de soin. Elle va consister à décrire la situation d’un patient, le connaitre en détails afin d’effectuer la meilleure prise en charge. Donc je vais d’abord présenter le recueil de donnée, cela va me permettre par la suite d’élaborer une analyse qui me permettra d’énoncer des problèmes médicaux et des diagnostics infirmiers du jour, afin d’élaborer un projet de soins pour le patient, et de réaliser la planification du jour. Et finalement, j’énoncerais le devenir du patient pour la continuité du projet de soins.

J’effectue actuellement mon troisième stage dans un établissement d’hébergement pour personne âgée dépendante (EHPAD). C’est une résidence qui à la capacité d’accueillir 55 résidents.

Renseignements généraux

Mr S. Charles est né le 21 Juillet 1928 à Strasbourg est donc âgé de 89 ans et de nationalité française. Il parle 3 langues, dont le français, l’Espéranto et l’Allemand. Il est de confession catholique. Il mesure 1m70 pour 70kg, son IMC est de 24.22 kg/m² il a donc une corpulence normale. Il est entré dans la maison de retraite à Montmagny le 13 décembre 2016. Il est transféré du séjour de répit d’un service de soins de suite gériatrique où il était rentré du a une perte d’autonomie d’origine neurologique. Il ne présente pas d’allergie. Il porte des lunettes, des appareils auditifs pour les deux côtés, il a des dentiers haut et bas et se déplace en fauteuil roulant.

Situation familiale

Mr S. s’est marié en 1963 et a perdu sa femme le 28 Novembre 2016. Il a une fille unique qui n’est pas marié et qui habite Epinay qui travaille à Paris, elle est proche de lui. Elle lui donne de ses nouvelles quand elle ne peut passer le voir. Il est issu d’une fratrie de 4 enfants dont 2 décédés. Son frère habite Nantes. Jusqu’à l’âge de 11 ans il a vécu en Alsace, puis il se réfugie à Montélimar avec sa famille pendant l’exode de 39-45. En 1961 il se déplace à Epinay dans un appartement au 4éme étage avec ascenseur, il habitait avec sa femme et sa fille résidait dans le même immeuble qu’eux. Il exerce le métier de bijoutier jusqu’à sa retraite puis pendant 10 ans il est bénévolat pour diffuser la langue Esperanto. Il dis qu’il a fait ça volontairement pour s’occuper après sa retraite. Actuellement il réside dans une chambre individuelle au deuxième étage de la résidence.

Situation sociale

A partir de ses 33 ans Monsieur S. a travaillé en tant que bijoutier. Monsieur est prise en charge à 100% par la sécurité sociale pour son affection de longue durée.  Il perçoit une pension de la retraite et bénéficie du plan d’aide de la CCAS et le reversement de la retraite de sa femme décédé avec lequel il paye l’hébergement dans la résidence. La personne à prévenir et sa fille Mme S. Véronique. Monsieur S. est GIR 2.

Antécédents

→ Médicaux

• Cardiopathie hypokinétique traité par BISOPROLOL 2,5mg
• Cardiomyopathie hypertrophique traité par BISOPROLOL 2,5 mg
• Diabète non insulino dépendant traité par METFORMINE 850mg et GLICLAZIDE 30 mg
• HTA traité par LOXEN LP 50 mg RAMIPRIL 2,5mg
• Hypercholestérolémie traitée par TAHOR et ATORVASTATINE 10mg
• Marche ataxique lié à sa polyneuropathie axonale sensitivo motrice sévère prédominante aux membres inférieurs traité par l’éducation à la marche
• Pathologie neurodégénérative type MA  
• Dolichosigmoide qui est à l’origine des constipations traité par LACTULOSE ou DUPHALAC en cas de besoins

Il ne présente aucun antécédent chirurgical.

Histoire de la maladie avant l’admission à l’EHPAD

Pour ses pathologies neurodégénératives et sa marche ataxique Madame S, son épouse était le principal aidant de Monsieur S. Il bénéficiait d’une aide-ménagère 6H/semaine. L’auxiliaire de vie passait 1/j le matin 5j sur 7j. Ses courses étaient faites par la fille et l’épouse. Monsieur S a présenter une perte d’autonomie remarquable pendant un an, en effet des troubles de la marche et de l’équilibre ainsi que des troubles cognitifs font l’objet de ce transfert en séjour de répit car son épouse était épuisée. Son séjour est marqué par la rééducation à la marche et renforcement musculaire. Il marchait entre les deux parallèles, assurer les transferts avec un cadre de marche en présence d’être humaine et sa carence en vitamine d était substitué. Il est admis le 14 Novembre 2016 et pendant son séjour son épouse décède le 26 Novembre 2016, le projet de maison de retraite est effectué en accord avec Monsieur S. et sa fille. Il fut transféré dans la maison de retraite à Epinay le 13 décembre 2016.

Evolution de la personne

Niveau social

Monsieur S. est arrivé le 13 décembre 2016 au sein de l’EHPAD, la transition a été difficile du au décès de sa femme. Avec le temps il s’est bien acclimater à ce changement. Du a sa perte d’autonomie et son âge il se déplace en fauteuil roulant. C’est une personne dépendante qui a besoin d’aide partielle. Il faisait partie du GIR 2 a son entré, le groupe iso ressources permettant de classer les personnes en fonctions des différents stades de la perte d’autonomie. Aujourd’hui il fait toujours partie du GIR 2, il n’y a pas eu d’évolution dans le degré d’autonomie de Mr S.

Niveau physique

Il est entré en EHPAD avec une corpulence normale avec un IMC de 24. Il a perdu 5kg en 5 mois, son IMC reste toujours dans les normes.

Niveau moral

Monsieur S. éprouve des moments dépressifs, il n’arrive pas à accepter le décès de son épouse car tout a été très rapide pour lui. Il y a deux mois il refusait de manger et de boire, un contrôle de sa glycémie 2 fois par jour est mise en place avec accord du médecin. A ce jour Monsieur S. semble s’y être adaptée à la structure, mange et boit bien, refuse aucun soin et a un bon relationnel avec les soignants.

Niveau psychomoteur

Monsieur S. est transférer dans l’établissement avec un fauteuil roulant. Le 19 février sa fille passe le voir le soir et le fait chuter dans la chambre de son fauteuil en voulant le faire coucher seule. Il se laisser aller et glisse, ce fut une chute sans gravité pour l’état général de Monsieur S. Depuis son entrée en établissement, il bénéficie des séances de kinésithérapie 3 fois par semaine mais il est fortement démotivé et ne participe pas activement aux premières séances, il s’agit donc le principal facteur limitant la prise en charge pour le kinésithérapeute. A ce jour il se déplace en fauteuil roulant, se met debout avec une aide et assure les transferts avec les soignants. Malgré sa bonne volonté de vouloir aider et participer aux actes de la vie quotidienne, ses pathologies perturbe sa réponse a quelques besoins fondamentaux, tels que sa toilette, il fait le haut de son corps, se brosse les dents et les cheveux mais une aide partielle pour le bas de son corps lui est apporté.

Niveau cutané

Pendant son séjour à l’hôpital en février où il a été en alitement prolongée, il a développé une escarre, à son retour l’escarre était au stade 3 (plaie profonde avec plaque de nécrose recouvrant en générale des tissus sous-jacents dévitalisés) c’est une lésion de la peau provoquée par une pression répétée. Les personnes âgées en fauteuil roulant ou alités sont plus vulnérables à en développer car la peau fragile se trouve entre le lit ou le fauteuil et les os. Cette pression écrase les vaisseaux sanguins en profondeur et le sang n’irrigue plus les tissus qui vont très vite manquer d’oxygène. C’est ce qu’on appelle l’hypoxie tissulaire. Lorsqu’elle se prolonge les tissus meurent et se nécrose. L’escarre est localisée au niveau du sacrum, elle n’est plus douloureuse mais est toujours d’actualité aujourd’hui en stade 2 (dés épidermisation arrachement cutané touchant l’épiderme et éventuellement le derme) d’où s’est avérer nécessaire des soins infirmiers tous les jours après sa toilette.

Monsieur S. présente de plus des problèmes de pellicule intense, un shampoing anti pelliculaire lui a été prescrit pour ce problème.  

Niveau médical

Monsieur S. est suivi pour des problèmes de tension artérielle, il est sous antihypertenseur. Il est aussi suivi pour des problèmes cardiaques où il prend des bétabloquants pour prévenir le cœur des insuffisances cardiaques.

En janvier 2017, a plusieurs reprises asthénique Monsieur S. a été mis sous aérosols, antibiotique et hydratation en sous cutané par le médecin coordinateur de l’établissement. Juste après se suit des périodes d’hypertension artérielle s’élevant jusqu’à 19/9.

Après 2 mois de son entrée il est hospitaliser en court séjour gériatrique où il part pour une insuffisance rénale aigue, fonctionnelle et obstructive. Monsieur S est hospitalisée 8 jours. Au retour de l’hôpital il est porteur d’une sonde urinaire à demeure ou sa diurèse est quantifier tous les jours.

Début février se présente une deuxième période d’asthénie où il fait une hyperthermie à 38.5°, traité par des suppositoires. Après un bilan sanguin et un ECBU il est mis sous antibiotique.

Fin Mars, il présente des troubles de mémoires à répétition. Il parle à l’équipe en disant qu’il est en Allemagne et des troubles spatio-temporel qui accompagne ces attitudes. Mais il retrouve cohérence quelques minutes après.