Diabete

uer une péritonite aiguë. – Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

On appelle péritonite aiguë (PA) une inflammation aiguë du péritoine. Elle peut être généralisée (le plus souvent) ou localisée. ● Le signe clinique essentiel de la péritonite généralisée est la contracture. ● C’est une urgence thérapeutique. ● Les péritonites aiguës secondaires sont les plus fréquentes. Elles sont dues soit à une perforation d’organe creux, soit à la diffusion d’un foyer septique intra-abdominal. ● Les péritonites aiguës primitives sont dues à une infection primitive du péritoine généralement par voie hématogène sans qu’aucun viscère intra-abdominal n’en soit la cause. Ces péritonites sont de traitement habituellement médical. Elles sont rares, en dehors de l’infection d’ascite qui pose un problème très particulier (cf. « Cirrhose ») : – tuberculose péritonéale ; – péritonite bactérienne chez l’enfant (pneumocoque) ; – périhépatite à Chlamydia ; – infection de liquide de dialyse péritonéale (staphylocoque coagulase négative). ● Seules les péritonites secondaires seront traitées dans cette question.

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PHYSIOPATHOLOGIE

A/ Étiologie

Les péritonites secondaires sont dues soit à une perforation d’un organe creux, soit à l’extension d’un foyer septique intra-abdominal. ● L ’agression péritonéale peut être chimique, septique ou mixte. Il faut savoir que toutes les péritonites chimiques finissent par devenir septiques au bout d’une certaine durée d’évolution. ● Les péritonites chimiques correspondent à une perforation du tractus digestif haut (estomac, duodénum) ou des voies biliaires non infectées. Le liquide épanché contient peu de germes mais a une grande acidité. ● Les péritonites septiques correspondent à une perforation du tractus digestif bas (grêle distal, côlon), à une perforation d’une collection abcédée ou à la diffusion d’un foyer septique intra-abdominal. ● Les péritonites mixtes sont généralement des péritonites chimiques devenant septiques. ● L ’épanchement se collecte dans les zones déclives de la cavité péritonéale : – régions sous-phréniques ; – gouttières pariéto-coliques droite et gauche ; – et surtout cul-de-sac de Douglas.

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B/ Conséquences locales

Cet épanchement est responsable d’une réaction inflammatoire du péritoine avec hypervascularisation, œdème. Il devient petit à petit purulent avec la pullulation des germes (bacilles Gram négatif, anaérobies) et induit la création de fausses membranes qui tendent à circonscrire le foyer infectieux. ● Par ailleurs, il se constitue très rapidement un iléus paralytique avec stase du liquide digestif. ● L ’ensemble de ces réactions est à l’origine d’un troisième secteur responsable d’une hypovolémie.

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C/ Conséquences générales

En l’absence de traitement rapide et efficace, les grandes fonctions vitales vont être atteintes, et ce d’autant plus rapidement que le terrain est fragile. ● Les complications générales sont dues au troisième secteur, au sepsis péritonéal et aux endotoxines bactériennes. ● Les complications générales sont : – un choc septique aggravant l’hypovolémie efficace, avec ses complications propres (bas débit, CIVD…) ; – des complications respiratoires : localisation septique pulmonaire ou œdème pulmonaire lésionnel ; – des complications rénales : l’insuffisance rénale est multifactorielle chez ces malades. Au début fonctionnelle (troisième secteur, choc septique), elle évolue vers une insuffisance rénale organique aiguë par nécrose tubulaire aiguë (conséquence du choc), ou par tubulonéphrite interstitielle (septique, médicamenteuse) ; – des complications hépatiques : un ictère infectieux ; – une dénutrition : elle est précoce et doit être compensée par une alimentation parentérale, puis entérale.

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ÉTIOLOGIE

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On distingue en fonction de l’origine de la péritonite : – les péritonites chimiques secondaires à une brûlure péritonéale par un liquide qui s’infecte secondairement en l’absence de traitement ; – les péritonites septiques, où l’agression est d’emblée bactérienne.

A/ Péritonites chimiques

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Il s’agit essentiellement des perforations gastroduodénales le plus souvent ulcéreuses mais également néoplasiques. Plus rarement, il s’agit de nécrose gastrique par brûlure caustique.

B/ Péritonites septiques

1. Perforation d’organe creux

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Côlon : – cancer ; – perforation diastatique (cæcum) ; – perforations iatrogènes (coloscopie) ; – colites aiguës infectieuses et ischémiques ; – traumatismes (rupture, plaie abdominale).

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Grêle : – strangulation (nécrose d’un volvulus vu tardivement) ; – infarctus du mésentère ; – traumatismes (rupture, plaie abdominale) ; – perforation : médicamenteuse (comprimés de KCl), typhique, sur bézoard ; – diverticule de Meckel.

2. Diffusion d’un foyer septique intra-abdominal (péritonite en un, deux ou trois temps)

Appendiculaire (appendicite). ● Biliaire (cholécystite, angiocholite). ● Hépatique (abcès du foie). ● Génital (salpingite, pelvipéritonite). ● Colique (sigmoïdite diverticulaire).

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3. Péritonites postopératoires

Lâchage d’une anastomose digestive. Fistule d’une anastomose digestive. ● Fistule biliaire…

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DIAGNOSTIC

A/ Diagnostic positif de péritonite aiguë généralisée

(en dehors de son étiologie)

1. Signes fonctionnels

La douleur est intense, généralisée, ayant débuté et pouvant prédominer dans une partie de l’abdomen (argument étiologique). ● Vomissements ou nausées. ● Troubles du transit : arrêt des matières et des gaz (iléus), parfois diarrhées.

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2. Signes généraux

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Ils sont fonction de l’ancienneté de la péritonite : – tachycardie ; – température : en règle élevée 39-40 °C à l’exception des perforations d’ulcère où la température est normale dans les six premières heures.

3. Signes physiques

Il existe une contracture : il s’agit de la contraction des muscles de l’abdomen. Cette contraction est permanente, douloureuse, tonique, invincible et extensive. Elle prédomine là où elle a commencé. Une contracture se voit à l’inspection, l’abdomen ne respire pas, avec saillie des muscles droits chez le sujet jeune. Une contracture se palpe, mains réchauffées, à plat, en commençant par la zone supposée la moins douloureuse. C’est le « ventre de bois ». ● Au toucher rectal : douleur au cul-de-sac de Douglas ++++. ● À la percussion, on recherchera une disparition de la matité préhépatique en faveur d’un pneumopéritoine signant la perforation d’un organe creux, un météorisme, témoin de l’iléus paralytique, une matité déclive témoin de l’épanchement.

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4. Examens complémentaires

a) Clichés d’abdomen sans préparation – Les examens radiographiques ne doivent pas retarder la mise en route du traitement ni le bilan étiologique. – Technique : * des clichés de face debout et de face couché ; * un cliché de face debout centré sur les coupoles diaphragmatiques ; * si la station debout est impossible : ■ un cliché de