APP IFSI

AP-HP IFSI SAINT ANTOINE PROMO 2015-2018

Analyse de situation n°11

Stage semestre n°6

Du 31 avril au 6 juillet

Médecine interne SAT

Date de réalisation de l’analyse : 31 mai 2018

N’diaye Madina

Promotion : 2015-2018

Nom du formateur référent de suivi pédagogique : Catherine Fiches

Thème et contexte : J’ai choisi pour mon analyse de situation d’aborder la maltraitance et l'obstination déraisonnable de soins chez un patient ayant des troubles psychiatriques.  

Choix d’activité et argumentation : Approchant de la fin de ma formation en soins infirmiers, j'ai voulu expliciter un sujet qui peut-être questionné par tout infirmier à savoir jusqu'à quand l'on devient maltraitant. Également, quelle est la place du consentement de soins chez des patients ne disposant pas de toutes leurs capacités cognitives. De quel support disposons nous pour nous aider à répondre à cette question ? C'est ce que j'ai voulu approfondir dans cette situation.

Description selon l’hexamètre de Quintilien :

Madame D est une patiente que je ne prenais pas personnellement à charge, qui est arrivée dans le service pour céphalées importantes persistant depuis 2 mois et confusion. La patiente est arrivée des urgences, étiquetée comme isolement BMR e.coli BHR carbapénémase.

Ce jour là, je m'occupais des 8 patients que j'avais à charge, lors du tour de 7h.

Madame D n'avait pas d'infirmier dédié ce matin. Impatiente, elle déambule déjà dans le couloir voulant aller « faire le marché ». Elle ne porte pas de t-shirt. Plusieurs fois, mon ide référente et moi-même l'amenons dans la chambre portant des gants et une blouse de surprotection. Madame D refuse catégoriquement de prendre ses traitements ce matin que ce soit avec moi ou avec l'infirmière. Après nos 2 passages pour les traitements, la patiente commence à devenir agressive, à crier dans sa chambre et à taper sur les murs. Nous lui demandons de se calmer. Plus nous le lui demandons, plus elle s'agite. Madame D commence à vouloir sortir du service et se dirige vers l'ascenseur. Nous remettons blouse de surprotection et gants et allons la chercher. Lorsque nous l'interceptons, madame D commence à nous insulter et à vouloir nous frapper. Elle tente des coups de pied, des morsures et crache sur l'ide. Dans l'incapacité de l'amener dans sa chambre, nous demandons l'aide de 2 autres collègues. Nous décidons avec l'infirmière de la diriger vers la douche car cela fait une semaine qu'elle refuse de se doucher. Avec l'aide de l'ide et l'aide soignante nous arrivons à la mettre sous la douche. La patiente se débat, arrache la blouse de surprotection de mon infirmière référente et crache sur l'aide soignante. Elle donne coups de pied et coups de poing. 2 personnes supplémentaires viennent nous aider. Je décide d'aller voir l'interne présent et lui explique la situation en lui disant qu'elle devient très agressive et qu'elle n'a pas pris ses traitements anxiolytiques ce matin. Le médecin prescrit 50mg de loxapac en intramusculaire (IM). Je prépare ma seringue et utilise une aiguille pour IM. Je ne dilue pas mon produit et lui administre en face antérieur de la cuisse gauche après avoir désinfecté avec un antiseptique et effectué une FHA. Nous l'amenons ensuite dans sa chambre. 1 heure plus tard la patiente est toujours très agressive et donne un coup de poing à un infirmier qui l'a empêché une nouvelle fois de s'enfuir. Sur prescription médicale, je réalise une deuxième IM de 50mg de loxapac mais en face antérieur de la cuisse droite. Lors du tour de 12h, nous constatons que la patiente a saccagé sa chambre et qu'elle tente de sauter par la fenêtre. Le médecin prescrit du tranxène 20mg en IM que je réalise une nouvelle fois dans le muscle deltoïde droit. Également le médecin prescrit une contention des 4 membres que je met en place avec l'infirmière. 30 minutes plus tard, madame D est calmée. Je lui prend la tension, 220/101 et en avise le médecin. à 14h la patiente est à 165/63. Je transmet ces événements à la collègue qui prend la relève.

Difficultés,points à approfondir, réajustements envisagés, questionnements :

Ce qui a été difficile pour moi a été de me sentir maltraitante et d'effectuer tous ces soins sur Madame D contre son gré, avec des soignants autour qui la maîtrisait sans rien lui expliquer. Cela ressemblait à de la persécution et cela me mettait très mal à l'aise. Comme réajustements, je me serais un peu plus détachée des soins techniques afin de ne pas être la seule à effectuer des soins invasifs probablement traumatiques pour madame D. Différentes questions me sont venues à l'esprit : Comment ne pas être maltraitant face à une telle violence de la patiente ? Comment trouver une autre alternative que le soin technique pour calmer madame D ? Jusqu'où pouvons nous aller sans parler de maltraitance ? Comment obtenir le consentement de la patiente dans cette situation ?

Recherche de connaissances appropriées, propositions d'hypothèses : Pour analyser cette situation, je vais premièrement aborder l’aspect juridique du consentement de soins et de la contention. Par la suite, les recommandations pour le patient porteur d'une BHRe et pour les injections intramusculaires. Enfin, je vais terminer mon analyse en parlant de maltraitance.

Pour le consentement aux soins, madame D n'a pas consenti à prendre une douche, ni aux nombreuses intramusculaires reçues. Cela m’a posé problème car premièrement, j’ai eu l’impression d'être brutale et maltraitante. En effet, l'IM est un soin invasif et possiblement douloureux. Pour la douche, voir la force avec laquelle madame D se défendait était très déstabilisant et à remis en cause le bien fondé de cette action pour ma part. Également dans les textes de loi, article L. 1111-4 du Code pénal de la santé publique « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé (…) Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. (…) Le consentement du patient majeur, en état d’exprimer sa volonté ». En effet, selon moi, ces indications n’ont pas été respecté. Cependant, il est vrai que la patiente mettait le personnel soignant en danger d'autant plus que c'était une patiente BHR. Néanmoins, selon la charte de l'usager en santé mentale, elle reste une personne comme tout autre personne hospitalisée. Cet aspect à pu difficilement être respecté dans cette situation. Pour la contention, c'est un acte amenant de nombreuses divergences et interrogations quant à la question de la liberté de l’homme et de sa nécessité. Elle est cadrée par de nombreuses lois, plus ou moins récentes comme par exemple le projet de loi de l’assemblée nationale, article 13 « Le placement en chambre d’isolement et la contention sont des pratiques de derniers recours. Il ne peut y être procédé que pour prévenir un dommage immédiat ou imminent pour le patient ou pour autrui, sur décision d’un psychiatre, prise pour une durée limitée. Leur mise en œuvre doit faire l’objet d’une surveillance stricte confiée par l’établissement à des professionnels de santé désignés à cette fin. ». Dans cette situation, on peut noter qu’un dommage imminent pour le personnel soignant et pour la patiente était en jeu. Cependant, cela n'a pas été décidé par un médecin psychiatre. Malgré tout cela, il faut quand même ajouter que la contention physique reste une réelle atteinte à l’intégrité et la dignité de la personne, c’est pour cela qu’il est important de l’utiliser que dans de rares cas et de ne pas en abuser. Si dans le code civil article 16 nous pouvons trouver que « La loi assure la primauté de la personne, interdit toute atteinte à la dignité de celle-ci et garantit le respect de l’être humain dès le commencement de sa vie », il y a également dans l’article 16-3 « Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l’intérêt thérapeutique d’autrui. Le consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir ». Il est donc nécessaire de comprendre l’enjeu de la situation.