Raisonnement Clinique Ifsi Pth

température de 36,7°, a une TA à 120/85 et un pouls à 92/min. Il lui a été prescrit des antalgiques, un anti hypertenseur, et un anti coagulant.

Elle est installée au fauteuil depuis ce matin.

Mme P. se sent un peu plus fatiguée ce jour, car a passée une nuit agitée suite à des hallucinations. Son drain a donné ce jour +60 cc. Le docteur prescrit une mobilisation de 2 cm ce jour.

* Analyse de la situation :

Mme P. est hospitalisée pour une pose de prothèse totale de hanche à gauche. C’est une patiente qui a une fracture cervicale vraie (Classification Garden IV) suite à une chute de sa hauteur par maladresse.

Cette patiente a eu une radiographie qui est une technique d’imagerie de transmission, par rayons X. Elle est utilisée dans un but diagnostique et permet surtout l’étude du squelette et des articulations, des poumons, de l’abdomen, et des seins. Dans le cas de Mme P. elle a été utilisée afin de rechercher des fractures et de l’arthrose au niveau des os. C’est cette radiographie qui a montré la fracture du col du fémur que présentait Mme P.

La classification de Garden est une classification des fractures cervicales du col du femur analyse le risque de rupture de la capsule supérieure en fonction du déplacement ; si la capsule est rompue, on peut imaginer que l’artère polaire supérieure l’est également d’où un risque d’ischémie. C’est donc une classification pronostic du risque de nécrose de la tête fémorale.

Elle comporte 4 types qui sont:

- type I, avec impaction du col qui est engrené et déplacé en valgus : le col est raccourci et la capsule est détendue. Le risque de rupture de l’artère est faible.

- type II, fracture non déplacée, le risque de rupture de la capsule est nul et le risque de lésion de l’artère est faible : cependant, le risque de nécrose n’est pas nul puisqu’il est évalué à 20% en raison de la présence de l’hématome intra-articulaire qui crée une tension

- type III, déplacement en varus avec conservation d’une charnière interne, la capsule est mise en tension, partiellement déchirée mais résiste. Le risque de rupture de l’artère est important avec un risque de nécrose de l’ordre de 50%

- type IV, déplacement complet sans contact de charnière, la capsule est rompue, le risque de nécrose est fort de l’ordre de 70% mais pas certain.

La fracture présentée par Mme P. était de type Garden IV, ce qui correspond à une fracture intracapsulaire du col, complètement désengrenée avec perte de contact entre les deux fragments.

Elles sont fréquentes et graves chez la personne âgée (surtout la femme touchée plus facilement par l'ostéoporose).

L’ostéoporose est caractérisée par une perte de la résistance des os qui prédispose aux fractures. Dans la plupart des cas, les os se fragilisent car ils sont moins denses et perdent de la masse. L’ostéoporose rend les os plus poreux et plus susceptibles de se fracturer lors d’une chute banale qui, en temps normal, aurait été sans conséquence.

Chez la femme, la première cause de l'ostéoporose est une diminution de l'expression des hormones sexuelles (œstrogènes en particulier) dès l'âge de la ménopause. On parle alors d’ostéoporose post ménopausique. Chez l'homme, l'ostéoporose est souvent liée à l'âge. On considère qu'à partir de 70 ans, les os peuvent commencer à se fragiliser et aboutir ainsi à de l'ostéoporose. |

Chez l'homme et la femme, l'ostéoporose peut aussi avoir une forte composante héréditaire, c'est-à-dire un héritage génétique de cette maladie.

L'ostéoporose peut aussi avoir d'autres causes, parfois tout autant importante, comme :

> une alimentation non adaptée et surtout pauvre en calcium (manque de produits laitiers,...) et en vitamine D.

> une prise prolongée (traitement d'une année ou plus) de médicaments à base de cortisone ou des ses dérivés sous forme orale (en comprimé).

> une exposition faible au soleil (le soleil permet de synthétiser la vitamine D, cette vitamine est essentielle à la bonne absorption du calcium par l'intestin)

> un surpoids, en effet il est logique de voir qu'un poids élevé met plus à contribution les os, d'où un risque accru d'ostéoporose

> la consommation de café, de tabac et d'alcool ne sont pas favorables, ces produits pourraient favoriser l'ostéoporose.

> des problèmes hormonaux etc…

L'ostéoporose est un problème majeur de santé publique. On observe chaque année en France 50 000 à 150 000 nouveaux cas de fractures vertébrales et 50000 fractures de l'extrémité supérieure du fémur entraînant une morbidité et une mortalité accrue par rapport à la population générale.

Quatre femmes sur 10 (soit 2 à 3 millions) et 1 homme sur 8 (environ 800 000 hommes) sont atteints par l'ostéoporose à partir de 50 ans. Au-delà de 80 ans, 70 % des femmes sont ostéoporotiques.

Les facteurs de risque liés à l’ostéoporose sont :

-l’âge : l’ostéoporose survient en générale vers l’âge de 50 ans, aux alentours de la ménopause ; et augmente avec l’âge

-le sexe féminin

-la présence d’antécédents d’ostéoporose dans la famille

-la baisse du taux d’œstrogènes survenant au cours de la ménopause entrainant une augmentation de la vitesse du remodelage osseux à l’origine de la perte osseuse conduisant à l’ostéoporose

-une petite taille ou un faible poids : le manque de tissu musculaire protège moins bien les structures osseuses

-la sédentarité et l’absence d’activité physique : le sport permet de réduire la perte osseuse mais également d’entretenir la force musculaire protégeant ainsi les os

-la consommation importante d’alcool, de tabac, et de café

-un faible apport en calcium et en vitamine D

-la prise de certains médicaments comme les corticoïdes, les hormones thyroïdiennes ou l’héparine

-certaines maladies endocriniennes comme l’hyperthyroïdie

Mme P. présente des facteurs de risque importants liés à la fracture du col fémoral puisque qu’elle présente la majorité des facteurs de risques liés à l’ostéoporose : c’est donc une femme, de plus âgée de 86 ans donc ménopausée et d’un âgé avancé. Elle est sédentaire et pratique très peu la marche à pied. Elle est de petite taille et a un faible poids. De plus, elle a déjà été opérée au membre inférieur droit suite à une chute et il lui a été posé une prothèse totale de hanche. Cette fragilité osseuse avait donc déjà été décelée.

Les signes cliniques de la fracture du col fémoral sont de plusieurs ordres :

-le membre concerné par la fracture est raccourci, en adduction et rotation externe

-la palpation au pli inguinal est douloureuse

-impotence fonctionnelle

-la mobilisation de la hanche et du membre inférieur provoquent de vives douleurs

Mme P. présente effectivement ces signes cliniques. Cela reconfirme le diagnostic de fracture du col fémoral lié à l’ostéoporose suite à chute.

Le risque potentiel lié à l’absence de traitement de cette fracture est la nécrose de la tête fémorale et le problème réel est la perte d’autonomie.

La nécrose de la tête fémorale est sa destruction partielle ou totale, due à une altération de la circulation sanguine.

Le traitement préconisé en général :

C’est un traitement chirurgical à visée curative, précisément une arthroplastie de hanche. Dans le cas de Mme P., la pose d’une prothèse de totale de hanche (PTH) est choisie. Ainsi, le col et la tête du fémur son remplacé mais aussi le cotyle de l’os coxal. La tige fémorale (partie insérée dans le fémur par sa partie proximale) a une surface traitée qui permet son intégration à l’os. La solution choisie pour le cotyle est celle d’une coquille métallique impactée dans l’os spongieux : le « metal back ». Comme pour le fémur, sa surface extérieure est traitée par des minis reliefs qui permettent son intégration à l’os du bassin. Les surfaces de la tige et du cotyle prothétique sont volontiers recouvertes d’un composant primaire de l’os : l’hydroxyhapatite. Ce fin revêtement accélère l’intégration des pièces métalliques.

Ce cliché radiographique présente deux PTH comme dans le cas de Mme P.

Cette intervention se fait sous anesthésie générale et demande donc une démarche pré, per et post opératoire de bilan et de surveillance :

L’anesthésie générale (AG) choisie pour cette intervention nécessite qu’un bilan d’anesthésie ai été fait par l’anesthésiste. L’AG implique que le patient soit