Prise en charge hémodialyse et grossesse

Au cours de mon stage, ma tutrice me demande de prendre différents patients en charge. Dans les patients que je prends en charge, il y a Mme D, âgé de 30 ans qui vit en concubinage au port et maman de trois enfants. Elle est prise en soin en hémodialyse depuis le 19/11/2021, dû à une insuffisance rénale terminale résultant d’une maladie auto-immune, une vascularite ANCA. Au cours d’une discussion avec elle, j’interroge Mme D sur l’âge de ces enfants et que le plus jeune de ses enfants est âgé de quelques mois. Je m’étonne alors de sa grossesse en même temps que la dialyse. Je continue la discussion avec la patiente et lui demande si la grossesse s’est bien déroulée. Elle me répond alors que cela a été compliqué, et je ressens un sentiment que la patiente ne veut pas poursuivre la discussion sur ce sujet.

Avant mon arrivée en stage, je m’attendais à retrouver une population âgée, prise en soins en hémodialyse. Surement ai-je fait le lien avec le processus dégénératif avec toute la physiopathologie qu'il accompagne. Au cours de celui-ci, en observant les patients rencontrés sur les différentes plages horaires des séances, je m’étonne de rencontrer une population assez jeune, surtout sur les séances du soir. Mes a priori sur cette pathologie et la prise en charge des patients admis me demande alors une réflexion plus approfondie sur l’étiologie des patients plus jeunes admis en soin.

Questionnement :

Quelles peuvent être les complications d’une grossesse avec une patiente en hémodialyse ?

Dans quelle mesure la prise en soins est-elle différente ?

Recherche :

• Fréquence des grossesses en hémodialyse(1) (2):

La fréquence de conception chez les dialyser en âge de procréer reste très faible. Les valeurs annoncées semblent différer nettement en fonction des études et des pays. Il ne nous est pas possible de fournir des chiffres exacts pour la France métropolitaine, car aucun registre ne recense les grossesses observées dans chaque centre. « Toutefois, par extrapolation, on peut considérer que cette fréquence de conception en métropole est voisine de celle des Etats-Unis (soit 0,5% par 3.11) ; et que celle de la Réunion approche de la valeur observée en Arabie Saoudite (soit 1,4% par an) [Guiserix, 1996], compte tenu de leurs « proximités culturelles » respectives. Cette fréquence est toutefois sous-estimée du fait des avortements précoces passant inaperçus et donc non comptabilisés dans l'incidence des grossesses »(3)

Dans un premier temps, au cours de mes recherches et différentes lectures d’article scientifique, je note que tout se rejoindre à dire qu’une grossesse pour une patiente en hémodialyse est compliquée et nécessite une prise en charge spécifique et en étroite collaboration avec le néphrologue et le gynécologue obstétrical qui suivent la patiente.(4) (3)

Une patiente qui dialyse en hémodialyse voit son système hormonal perturbé, et en général, les hémodialysées sont très hypofertiles puisqu’il n’y a plus d’ovulation dans la plupart des cas. Toutefois, quand il y a une réapparition du cycle menstruel et de l'ovulation chez une patiente dialysée, cela est le signe d’une bonne qualité de dialyse, c'est-à-dire une excellente épuration des déchets sanguins, permettant une homéostasie. Selon les recherches, depuis 30 ans, l’injection d’EPO durant les séances de dialyse permet d’augmenter le taux de grossesse des patientes dialysées en luttant contre l’anémie inhérente à la dysfonction rénale. L’EPO corrige cette anémie et améliore la fonction sexuelle et la fertilité des femmes en insuffisance rénale chronique.(3)

Prise en charge spécifique :

 La poursuite d’une grossesse en hémodialyse reste contraignante due au fait de l’intensification du traitement. En effet, il faudra augmenter le nombre de séances ainsi que la durée de celle-ci pour diminuer la prise de poids inter dialytique ce qui réduit le risque d’hypotension artérielle qui est un risque pour le fœtus, et de maintenir une urée sanguine en dessous de 17/15 mmol/l pour éviter une polyhydramnios (augmentation du volume de liquide amniotique qui joue un rôle important dans la croissance du fœtus.(5))

L’intensification du traitement permettra également d’allonger la durée de la grossesse et d’augmenter le poids du bébé à la naissance.

Le poids de la patiente devra être adapté au fur et à mesure de l’évolution de la grossesse et les doses d’EPO réadapté également car la grossesse a tendance à majorer une anémie

 Un régime alimentaire sans sel devra être respecté pour limiter l’hypertension artérielle. Un suivi par une diététicienne est recommandé. Sur le plan nutritionnel, les apports caloriques journaliers devront être augmentés également, ainsi que les apports protidiques