Démarche de soin en chirurgie (carrefour fémoral)

Projet de soin

Généralités

J’effectue mon stage de semestre 3 dans un service de Chirurgie Digestive, vasculaire et urologique. Ce service est constitué d’infirmières, d’aides-soignantes, de kinésithérapeutes, de diététiciens, d’une psychologue, de médecins chirurgiens et d’agents de service hospitaliers.  Ce service est destiné à suivre les patients avant et après leur opération chirurgicale.

Sources d’informations à l’origine de mon recueil de données sur Mr S : Le dossier patient, Monsieur S et l’équipe soignante.

Recueil de données (18/10/18)

Monsieur S est un homme de 69 ans qui vit avec sa femme dans une maison. Il est assez grand puisqu’il mesure 1m89, il pèse 82kg et a ainsi un IMC de 27,7. MR S a un diabète non insulino dépendant DNID.

Maladie

Monsieur S a été admis à la clinique le 01 octobre 2018 pour une opération du carrefour fémoral gauche. Cette intervention a pour but l’endariectomie ; l’ablation de la plaque d’athérome adhérant aux parois de l’artère et qui provoque ainsi son rétrécissement et donc la moins bonne circulation du sang vers les membres inférieurs. Au niveau de ses symptômes actuels, le patient a une plaie importante au talon gauche et les trois derniers orteils ainsi que la voute plantaire nécrosés. Le patient a des douleurs qu’il qualifie supportable au niveau du pieds gauche. Il explique qu’il a une neuropathie depuis 20 ans ce qui explique son manque de sensibilité au niveau de son pieds. En effet, la neuropathie est une atteinte du système nerveux qui est l’une des complications du diabète. Lorsque le taux de sucre dans le sang demeure trop élevé sur une longue période de temps, cela peut endommager les nerfs, surtout ceux des membres inférieurs (neuropathie périphérique). Cette neuropathie peut en effet se traduire par une diminution ou une perte de sensibilité : a la douleur par exemple.

Monsieur S est arrivé a la clinique le 01/10/18 après un transfert de l’Hôpital où il était avant car plus proche de chez lui.

Tout a commencé le jour ou Mr S a changer de semelles orthopédiques : il y a eu une légère erreur dans la commande de celles-ci qui étaient trop souple et une phlyctène est alors apparu au niveau du talon de Mr S.  Avec la chaleur et les frottement cette phlyctène s’est agrandie et est devenu un abcès qui s’est infecté. Mr S avait donc des douleurs et à décider de consulter un chirurgien traumatologue qui le connaissait d’anciennes hospitalisation car il n’avait pas de médecin traitant. Comme la plaie ne cicatrisait pas monsieur S a été hospitalisé à la maison et on lui a mis en place un pansement « VAC » (Vacuum Assisted Closure) son principe est ainsi l’application sur la plaie d’un système de pression négative qui favorise la cicatrisation en diminuant la prolifération bactérienne. Malheureusement, la technique n’a pas permis de rétablir la plaie de monsieur S. En effet, dû à son diabète, les complications de de la plaie au niveau de son pieds ont été très difficile entrainant une irrigation difficile liée à l’artérite, une cicatrisation compliquée à cause de la neuropathie le tout amenant à un mal perforant plantaire aussi appelé « pieds du diabétique ». Les évènements se sont alors enchainés suivis de la nécrose de ses orteils. Monsieur S a été hospitalisé dans un hôpital proche de chez lui le 31 juillet pour enlever cet abcès mais l’hôpital n’étant pas spécialisé dans ce genre de cas, monsieur S a ainsi été transféré a la clinique le 01 octobre pour carrefour fémoral gauche afin de revasculariser correctement son pieds et permettre la cicatrisation de son talon et permettre par la suite d’amputer uniquement ses orteils nécrosés.

Depuis son admission a la clinique, monsieur S a fait des examens : Electro cardiogrammes, angioscanner (permet de visualiser les vaisseaux sanguins), prises de sangs. Par la suite, l’intervention chirurgicale d’endariectomie du carrefour fémoral gauche s’est déroulée sans soucis particuliers. Malheureusement la chirurgie n’a pas suffi à revasculariser suffisamment tôt le pieds de monsieur S pour sauver son talon et réaliser l’amputation des doigts de pieds nécrosés et il est aujourd’hui question d’amputation Trans tibiale annoncée hier par le chirurgien. Aucune date n’est encore prise pour cet acte et le médecin se laisse un temps de réflexion.

Au niveau des Antécédents majeurs de monsieur S en liens avec son hospitalisation, on peut noter : une artérite de stage 4 a droite, une hypertension artérielle, une broncho-pneumopathie chronique obstructive, des antécédents tabagiques, un diabète non insulino dépendant. Monsieur S a également des antécédents chirurgicaux à noter : amputation du premier orteil a droite, opération du carrefour fémoral droit, une artériographie des membres inférieurs, une coronarographie, une dilatation coronaire, une amputation du troisième orteil a droite, une angioplastie et une recoupe du 4ème métatarse à droite.

Monsieur S est allergique aux sulfamides.

Traitements

• Bêta bloquant (cardensiel 2,5mg) le matin
• Antihypertenseur (exforge 10/160mg) le matin
• Antidiabétique oral (glucauphage 1000mg) matin et soir, (novonorm 2mg) matin, midi, soir
• Antisécrétoire gastrique (inexium 20mg) le soir
• Anti agrégants plaquettaires ( kardegic 75mg) le matin
• Anticoagulants : HBPM ( lovenox 4000ui/4ml) le soir

Traitements suspendus :

Antibiotique (Eliquis 5mg) matin et soir

Anti agrégants plaquettaires ( plavix 75mg) matin

Action à mettre en œuvre en lien avec le traitement : Surveillance des effets indésirable des traitements, surveillance des possibles hyperglycémie et hypoglycémie lié à son diabète.

Monsieur S n’a pas de kinésithérapeute et à refuser de voir la psychologue du service pour le moment.

Vécu personnel

Monsieur S dit que rien de le dérange vraiment dans l’hospitalisation en elle-même mais il trouve le temps long puisqu’il est hospitalisé depuis maintenant bientôt 3mois en tout. Malgré tout son principal souci est le fait que la clinique soit loin de sa maison et que sa femme doit payer un hôtel pour rester auprès de lui dans la région de la clinique. Sa maison est alors vide depuis quelques temps et le coût de l’hôtel reste une charge en plus à prendre en compte. Ce qui rassure Mr S est le fait qu’il ait pu avoir une chambre seule, ce qui est pour lui très important surtout au niveau des sanitaires. Monsieur S me confie que ce qui contribue à ce qu’il soit bien soigné est avant tout le relationnel avec l’équipe soignante « les gens sympas, avec le sourire ».

Malgré tout Monsieur S est une personne avec le sourire et qui fait passer l’humour au centre de ses intérêts, et surtout dans des moments difficiles comme cela. Il me confie qu’il préfère relativiser et qu’il y a d’autres situations ou d’autres personnes dans des situations plus grave que lui et qu’il vaut mieux prendre la vie comme elle vient plutôt que de déprimer. C’est très important pour lui. Il me confie également que sa femme est très touchée par l’annonce de l’amputation fait par le médecin et qu’il faut qu’il gère ses émotions a elle également. Par-dessus cette bonne humeur, je remarque quand même dans les expressions de monsieur S de l’angoisse et des appréhensions face à cette nouvelle et a son changement de mode de vie même s’il tente de faire croire le contraire.

Environnement

Monsieur S vit avec sa femme dans une maison à demi-niveau en campagne. Il a une fille et un petit fils de 3 semaines. La personne à prévenir ainsi que la personne de confiance est sa femme.

Monsieur S n’a pas de médecin traitant. En effet, il me raconte que la ou il habite, en campagne, aucun médecin traitant « fixe » n’est disponible. Et qu’il est très difficile de se faire soigner ou suivre par un médecin car soit il n’y en a pas soit il ne reste que très peu de temps et il y a alors de très longues files d’attente presque inimaginable. Ceci a d’ailleurs été un réel problème dans la prise en charge de la pathologie de monsieur S.

Monsieur S est à la retraite anciennement il travaillait en tant que commerciale.

Développement

Au niveau de l’impact du problème de santé sur la vie quotidienne, si monsieur S se fait amputer beaucoup de choses vont changer pour lui. Son premier tracas est au niveau des déplacements dans un premier temps car sa femme ne sait pas conduire. Réussir à conduire est alors son premier objectif en sortant de l’hôpital s’il est amputé. Ensuite, c’est au niveau des déplacements dans la maison que monsieur S montre de l’anxiété. En effet sa maison est une maison avec plusieurs demi niveaux et donc beaucoup de marches dans l’ensemble de la maison. Ses objectifs en cas d’amputation sont donc la réadaptation au niveau handicap qu’il aura car monsieur S veut garder son autonomie. Malgré cette annonce difficile, et les nombreuses questions qu’il se pose monsieur S refuse de voir la psychologue, mais il me confie qu’il évite surtout internet pour ne pas lire tout et nimporte quoi et que surtout l’humour le fait tenir.