Cas pratique Bertin

Vous travaillez au sein de l’agence de Jean Pierre DEMARTI, mandataire de la Société d'Assurance Mutuelle (SAM). Vous recevez Monsieur BERTIN qui vous interroge pour des explications sur ses remboursements santé et sur le fonctionnement de son assurance complémentaire.

PREMIER TRAVAIL : la couverture par le régime obligatoire

Antoine BERTIN a du mal à comprendre son décompte téléchargé sur @meli.fr, il vous demande quelques précisions

1.1 A quoi correspond la base de remboursement

1.2 Pourquoi une retenue de 1 € sur ses consultations « généraliste » et « spécialiste » a été effectuée ?

1.3 A quoi correspondent les 2 lignes de décompte « pharmacie » du 22/09 ? Expliquez le mécanisme du tiers payant.

Monsieur BERTIN vous présente un devis optique pour son épouse et il vous demande quelle sera la prise en charge du régime obligatoire

1.4 Identifiez le remboursement de la sécurité sociale et démontrez que la base de remboursement de la Sécurité Sociale pour la monture, le verre droit et le verre gauche est respectivement de 2,80 €, 6,85 € et 6,75 €.

DEUXIEME TRAVAIL : Etude d’une offre santé

Monsieur BERTIN a souscrit la formule CAMELIA auprès de la SAM.

2.1 Présentez à Monsieur BERTIN une simulation d’indemnisation de sa consultation spécialiste, du devis optique de son épouse et de ses soins hospitaliers (vous mettrez bien en évidence le montant du remboursement SS, celui du régime complémentaire et le reste à charge)

2.2 La participation forfaitaire de 1 € de sa consultation du 22/09 sera-t-elle couverte par ce régime complémentaire ? Justifiez votre réponse.

2.3 Quel est le montant annuel 2018 des cotisations du contrat pour la famille BERTIN ?

2.4 Suite à de nombreuses dépenses effectuées par la famille BERTIN en 2017, est-ce que votre compagnie peut augmenter les cotisations en 2018 ?

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ANNEXE 5

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L’âge se détermine par différence de millésime : pour une personne née en 1970 et qui souscrit en 2018 l’âge tarifé sera 48 ans (2018 – 1970)

Pour la formule Camélia : réduction de 50% à partir du deuxième enfant

Pour la formule Dahlia gratuité à partir du 3ème enfant

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RELEVE DES ACTES MEDICAUX DE MONSIEUR BERTIN

Hospitalisation du 22/02/2018 au 25/02/2018 inclus