Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires du nourrisson et de l’enfant

............................... 6 4.2. ANTIBIOTHERAPIE DES PYELONEPHRITES AIGUËS ............................................................................................ 6 5. ANTIBIOPROPHYLAXIE DANS LES INFECTIONS URINAIRES RECIDIVANTES ................................... 8 ANNEXE - Stratégie diagnostique des infections urinaires ...................................................................... 10

Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, février 2007

Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires du nourrisson et de l’enfant

PRINCIPAUX MESSAGES

Diagnostic des infections urinaires (IU) Les signes et symptômes des IU (cystite et pyélonéphrite) sont souvent non spécifiques, en particulier chez le nourrisson. Le dépistage des IU repose sur les bandelettes réactives (recherche de leucocytes et de nitrites dans l’urine), sauf avant 3 mois (valeur prédictive négative de l’ordre de 97%). Le diagnostic des IU repose sur la clinique et l’examen cytobactériologique des urines. Le diagnostic des pyélonéphrites doit être systématiquement évoqué devant toute fièvre sans foyer infectieux patent. Il faut privilégier le prélèvement urinaire per-mictionnel. En cas de difficulté ou si l’antibiothérapie est urgente, il ne faut pas hésiter à recourir au cathétérisme, voire à la ponction sus-pubienne. La culture permet de préciser l’espèce bactérienne, de quantifier la bactériurie (prélèvement mictionnel : seuil = 105 UFC/ml [UFC : unités formant colonies], autres types de prélèvement : seuil = 103 UFC/ml) et d’effectuer un antibiogramme. Traitement des cystites aiguës (petite fille à partir de 3 ans) - cotrimoxazole (contre-indiqué avant l’âge d’1 mois) : sulfaméthoxazole : 30 mg/kg/j et triméthoprime : 6 mg/kg/j, en 2 prises par jour, - ou céfixime 8 mg/kg/j (à partir de 3 ans) en 2 prises par jour, notamment en cas de résistance, d’intolérance ou de contre-indication au cotrimoxazole. Une durée de traitement de 3 à 5 jours est recommandée chez l’enfant. L’examen cytobactériologique des urines (ECBU) de contrôle est inutile. Traitement des pyélonéphrites aiguës Le traitement comprend un traitement d’attaque par voie injectable suivi par un traitement oral de relais. La durée totale de traitement est de 10 à 14 jours. Traitement d’attaque pendant 2 à 4 jours Le traitement de première intention est : - ceftriaxone (IV ou IM), pour les patients hospitalisés ou ambulatoires : 50 mg/kg/j en injection quotidienne unique, sans dépasser la dose adulte de 1 g/j ; - ou céfotaxime (IV) uniquement chez les patients hospitalisés : 100 mg/kg/j, en 3 ou 4 injections, sans dépasser la dose adulte de 4 g/j. Les aminosides (gentamicine à la dose de 3 mg/kg/j en injection IV ou IM quotidienne unique) peuvent également être utilisés : ème génération injectables dans les pyélonéphrites sévères (enfant de - en association aux céphalosporines de 3 moins de 3 mois, uropathie malformative connue, syndrome septicémique, immunodéprimé) ; - en monothérapie dans les pyélonéphrites notamment en cas d’allergie aux bêta-lactamines chez le sujet à fonction rénale normale ; - en association à l’amoxicilline (100 mg/kg/j en 3-4 injections sans dépasser 4 g/j) en cas d’infection à entérocoques. Traitement oral de relais - cotrimoxazole (contre-indiqué avant l’âge d’1 mois) ou céfixime (à partir de 6 mois), en fonction des résultats de l’antibiogramme. En cas de résistance aux autres familles d’antibiotiques, la ciprofloxacine peut être envisagée chez l’enfant prépubère. Chez l’adolescent pubère, les fluoroquinolones peuvent être utilisées comme chez l’adulte. Prise en charge L’hospitalisation est recommandée chez l’enfant de moins de 3 mois ou présentant des signes cliniques d’infection sévère. Il est recommandé d’effectuer un examen clinique, 48-72 heures après le début du traitement. Antibioprophylaxie dans les infections récidivantes Il n’existe pas de consensus sur l’intérêt et la durée de l’antibioprophylaxie de l’IU. L’antibioprophylaxie réduit la fréquence des épisodes dans le cadre des cystites à répétition en complément du traitement des facteurs de risque de l’infection : réplétion rectale, troubles mictionnels, prépuce physiologiquement étroit. Aucune efficacité n’a été démontrée chez les enfants présentant un reflux vésico-urétéro-rénal. Si une antibioprophylaxie est décidée, les antibiotiques proposés sont : - cotrimoxazole (contre-indiqué avant l’âge d’1 mois) : 5-10 mg/kg/j pour le sulfaméthoxazole et 1-2 mg/kg/j pour le triméthoprime), - ou nitrofurantoïne (à partir de 6 ans) : 1 à 2 mg/kg/j. La durée du traitement prophylactique est de plusieurs mois en continu. La prise en charge doit s’accompagner d’une hygiène périnéale adaptée et d’une vigilance accrue pour permettre un diagnostic précoce des pyélonéphrites aiguës, afin de maintenir une prévention optimale des cicatrices rénales et de leurs conséquences. Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, février 2007 1

Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires du nourrisson et de l’enfant

INTRODUCTION L’infection urinaire (IU) est une des infections bactériennes les plus fréquentes en pédiatrie. Elle est souvent associée à une anomalie fonctionnelle ou anatomique des voies urinaires dont la plus fréquente est le reflux vésico-urétéro-rénal. Son risque essentiel est la survenue de cicatrices rénales pouvant conduire à long terme à l’hypertension artérielle et à la réduction néphronique. La prévalence de l’infection urinaire dépend de multiples facteurs, notamment de l’âge et du sexe, mais c’est dans la première année de vie que l’incidence du premier épisode est la plus élevée. Les signes et symptômes des IU sont souvent non spécifiques, en particulier chez le nouveau-né et le nourrisson, et le diagnostic doit être systématiquement évoqué devant toute fièvre sans foyer infectieux patent. Le diagnostic repose sur l’examen cytobactériologique des urines qui impose des conditions rigoureuses de prélèvement, de conservation et de réalisation. Les bandelettes réactives recherchant la présence de leucocytes et de nitrites dans l’urine, occupent, en dehors de la période néo-natale, une place importante dans le dépistage des infections urinaires. L’antibiorésistance croissante des bactéries impliquées dans les IU limite le choix des antibiotiques.

1. DEFINITIONS Le terme d’infection urinaire regroupe des situations cliniques hétérogènes qui ont comme caractéristiques communes la présence de quantités significatives de bactéries dans les urines. Il est classique de distinguer : - les cystites, infections localisées à la vessie, le plus souvent d’origine bactérienne, bénignes, toujours d’origine ascendante ; les cystites récidivantes de la petite fille sont définies par au moins 3 épisodes par an ; - les pyélonéphrites aiguës, infections urinaires bactériennes présumées ascendantes, avec atteinte du parenchyme rénal, qui sont potentiellement graves : elles peuvent être cause de lésions rénales et de diffusion systémique ; o les lésions rénales sont classiquement plus fréquentes chez les jeunes enfants, peuvent à long terme se compliquer de protéinurie, d’hypertension artérielle et de réduction néphronique. L'interprétation de ces lésions est parfois difficile, car certaines sont acquises mais d'autres sont congénitales ; o le risque de bactériémie est fonction de l’âge ; elle survient essentiellement dans les premiers mois de vie. Les caractéristiques permettant de définir les infections urinaires compliquées chez l’adulte sont difficiles à appliquer en pédiatrie. Elles sont remplacées par les notions de : - facteurs de risque : l’âge (moins de 3 mois, en raison du risque bactériémique), l’existence d’une uropathie sous-jacente ou d’un état d’immunodépression, - facteurs de sévérité : un syndrome septique marqué (fièvre élevée mal tolérée, altération de l’état général, troubles hémodynamiques), des signes de déshydratation.

2. BACTERIOLOGIE DES INFECTIONS URINAIRES La flore digestive normale est habituellement le réservoir des bactéries retrouvées dans les IU. L’infection est favorisée par la présence d’une anomalie fonctionnelle ou organique responsable de la colonisation de l’urine vésicale, de la stase urinaire ou du reflux des urines vers le haut appareil. La virulence bactérienne est également un facteur important car certaines souches de E. coli possèdent des facteurs spécifiques de virulence, leur conférant en particulier une capacité d’adhésion urothéliale. E. coli vient largement en tête des bactéries impliquées dans les IU (60 à 90% des cas selon les séries), puis viennent Proteus mirabilis, les entérocoques et Klebsiella spp.1

1

« spp. » : abbréviation de « species » au pluriel, représente l’ensemble des espèces du genre – en l’occurrence, ici, les espèces du genre Klebsiella.

Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, février 2007

2

Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires du nourrisson et de l’enfant

Le