Démarche clinique traumatologie

Contexte de prise en charge de Madame G :

Madame G est prise en charge dans l’unité de soins de suite et de réadaptation. Elle a été transférée dans le service pour une prise en charge post opératoire

Le service de traumatologie a pour mission la prise en charge des lésions acquises de façon accidentelle de l’appareil locomoteur. Les patients traumatisés sont admis majoritairement après un passage aux urgences.

Recueil de données :

Date et motif d’entrée :

Madame G a été transférée le 3 décembre 2021, depuis les urgences, dans l’unité de traumatologie afin d’être opérée en urgence pour une pose de prothèse totale de hanche droite sous anesthésie générale suite à une chute en ski.

Présentation civile :

Madame G, 55 ans, est une femme née le 5 mars 1965 en France.

Présentation physique et sociale :

Madame G mesure 1m72 et pèse 65 kg, son IMC est de 22. Elle est de corpulence normale. Elle ne porte pas de prothèse dentaire ou auditive, sa peau est saine.

Elle est mariée et vit avec son mari à 200 km de Lyon dans une maison de plain-pied. Son mari est sa personne de confiance.

Madame G est secrétaire dans un cabinet dentaire.

Elle est rattachée au régime général de la sécurité sociale et à une mutuelle.

Habitudes de vie :

Sur le plan du sommeil, en temps normal, Madame G dort environ 6 heures par nuit, elle se lève très tôt.

Elle a pour habitude de prendre des douches.

Son régime alimentaire est sans sucre.

Présentation psychologique :

Madame G communique facilement, elle dit que son accident est arrivé bêtement.

Autonomie de la personne :

Madame G était autonome avant son accident, elle nécessite depuis une aide partielle à la mobilité, à la toilette ainsi qu’à l’habillage et au déshabillage.

Antécédents :

Ostéoporose non traitée.

Pas d’allergies signalées.

Pas de traitement à l’arrivée.

Histoire de la maladie :

Madame G et son mari étaient en week-end à la montagne. Le 3 décembre 2021, Madame G a fait une chute en ski. Elle décrit une douleur intense lors de l’accident. Madame G est admise au service des urgences via les pompiers pour suspicion d’une fracture du col du fémur droit. Le médecin constate un raccourcissement du membre et une rotation externe du pied. Des examens radiologiques et cliniques sont réalisés et ont permis le diagnostic médical de fracture du col du fémur droit.

Madame G est transférée, le même jour, dans l’unité de traumatologie afin d’être opérée en urgence d’une prothèse totale de hanche droite.

Résumé de séjour :

Madame G a été transférée hier, le 3 décembre 2021, depuis les urgences dans l’unité de traumatologie pour être opérée en urgence d’une pose de prothèse totale de hanche droite sous anesthésie générale suite à une chute en ski.

Elle est allée au bloc à 8 heures et a été de retour à 12 heures.

Plan de la douleur :

J0 nuit : pose d’une vessie de glace

J1 matin : premier levé douloureux avec kinésithérapeute,

Echelle numérique à 4 à 12h,

Mollets non douloureux,

Pose d’une vessie de glace,

PCA de CHLORHYDRATE DE MORPHINE (Morphine®) en cours, La PCA (Patient Controlled Analgesia) (analgésie autocontrôlée par le patient) est un système d'administration de morphine qui permet au patient de recevoir, un débit continu de morphine.

PARACÉTAMOL (Perfalgan®) administré à 14h.

Plan du sommeil :

J0 : installation de la patiente pour la nuit avec pose d’un coussin anti-adduction.

J1 matin : Madame G dit avoir mal dormi à cause du coussin anti-adduction.

Plan de l'élimination :

J0 : pose d’une sonde à demeure, soins réalisés le soir et dans la nuit.

J1 matin : ablation de la sonde à 8 heures, pas de miction depuis.

Plan de l’alimentation :

J0 soir : reprise hydrique à 20 heures

J1 matin : installation de la patiente pour la prise de repas,

Petit déjeuner léger à 8 heures.

Plan psychologique :

J0 soir : aide et soutien psychologique

J1 matin : depuis son premier levé à 11 heures la patiente appréhende la chute,

Madame G a fait part à l’infirmier lors de la toilette de son inquiétude quant à la durée de son arrêt de travail et à sa reprise professionnelle. Elle évoque également un voyage aux Antilles prévu depuis longtemps, elle devait partir dans 15 jours.

Aide et soutien psychologique.

Plan hémodynamique :

J0 soir : Saturation en O2 à 98% à 20 heures : arrêt de l’oxygène

Pose de bas de contention

J1 matin : Saturation en O2 à 96% à 8 heures

Pose de bas de contention

Malaise sans perte de connaissance avec pâleur : Tension artérielle à 9/6 cm Hg à 11 heures.

NFS (numérotation formule sanguine) et Plaquettes réalisées.

Plan de la mobilité :

J1 matin : premier levé douloureux avec kinésithérapeute avec malaise sans perte de connaissance depuis se sent peu stable et appréhende la chute,

Aide partielle à la toilette au lavabo ainsi qu’aide à l’habillage et au déshabillage requise.

Installation au fauteuil après la toilette, jusqu’à 16 heures.

Modèle tri-focal :

Pathologies

Diagnostic médical Risques

Complications du domaine médical Réactions humaines

Diagnostic infirmier

Signes :

Raccourcissement du membre

Douleur intense immédiate lors de l’accident

Rotation externe du pieds

Diagnostic :

Fracture du col du fémur droit

Examens :

Examens radiologiques

Examens sanguins :

- Numérotation Sanguine, Plaquettes

- Bilan coagulation (TP, TCA, fibrinogène)

- Groupage sanguin 1 et 2

- Recherche d’Ac Irréguliers (RAI)

- Ionogramme sanguin

Traitement :

- Chirurgicaux : pose d’une prothèse totale de hanche droite

- Médicamenteux :

● 1L de Glucosé 5% avec 4g de Nacl et 2g de Kcl par 24/h jusqu’à J2

● PCA de morphine jusqu’à J2

● Perfalgan 1g /6 heures en IV (8h - 14h - 20h - 2h) jusqu’à J2 relais par

Dafalgan per os 1g toutes les 8 heures

● Tramadol (Contramal) si EN sup à 5 : 50 mg en IV Lente jusqu’à J2

● Vessie de glace à renouveler / 4 heures

● ENOXAPARINE SODIQUE (Lovenox) 0.4 ml/24h à débuter à J1

- Autres :

● Pose de bas de contention

● Kinésithérapie

Surveillance :

Surveillance biologique : bilan sanguin NFS et plaquettes à J1

Surveillance de la douleur : EN toutes les 4