Le Régime Général

rattachement d’un assuré social à une caisse de SS qui lui versera des prestations et cette caisse est déterminée en fonction de la résidence actuelle de la personne.

> L’Assujettissement : Situation de droit qui place une personne dans le champ d’application d’une législation obligatoire et qui implique son rattachement à l’un des régimes de SS.

c) Types de prestations et montant

Il existe deux grandes catégories de prestations :

- Prestations Nature : Ce sont des remboursements de dépenses engagées par l’assuré ou ses ayants droits pour se soigner (consultations médicales, achats de médicaments, hospitalisation etc.). En règle générale, l’assuré règle directement le Professionnel de santé, c’est le principe de l’avance des frais. Le remboursement intervient donc sur la présentation de pièces justificatives :

• Feuilles de soins papier pré identifié auprès du Professionnel de santé sur laquelle sont notés les actes accomplis, le montant des honoraires perçus.

• Feuille de soins électronique

• La pratique du tiers payant permet d’éviter l’avance des frais. Cela consiste à ce que la CPAM règle directement au Professionnel de santé les honoraires et/ou les soins. L’assuré social ne paye alors que la somme qui reste à sa charge.

Le remboursement de l’AM n’est pas calculé sur les frais payés par l’assuré social mais sur la base d’un tarif dit de responsabilité (23 €).

La part des charges qu’il reste à l’assuré c’est le ticket modérateur. Dans certains cas l’assuré peut être exonéré du ticket modérateur :

- En raison de la nature de sa maladie (Ex : Affection de Longue Durée ALD etc.)

- Pour ceux qui sont titulaires d’une pension d’invalidité

- En raison d’un coût élevé de traitement (Ex : cancer, maladies graves etc.)

Depuis la loi du 1er Août 2004 relative à l’AM, il a été instauré des participations forfaitaires pour chaque acte médical ou analyse biologique et avec pour restriction que les mutuelles ou les assurances complémentaires ne prennent en charge cette participation.

Il y a une franchise de 18€ dès qu’on atteint des frais médicaux de plus de 120€.

Les personnes qui sont exonérées de ces franchises médicales sont les femmes enceintes de plus de 6 mois, les moins de 18 ans, les bénéficiaires de la CMU et de l’AME.

Pour obtenir le remboursement de certaines prestations (grands appareillages, transports etc.) l’assuré doit obtenir l’accord de la CPAM dont il dépend, avant d’entamer le traitement, c’est le principe de l’entente préalable.

- Prestations Espèces : Revenus de remplacements auxquels seul l’assuré peut prétendre : Indemnités Journalières (IJ), pension invalidité, capital décès. Les IJ sont versés à partir du 4ème jour d’arrêt de travail (les 3 premiers jours : délais de carences). Elles ne sont versées que s’il y a une interruption effective du travail médicalement justifié, matérialisé par un avis d’arrêt de travail. Elles sont versées dans la limite d’un plafond et pendant une durée de trois ans au maximum. Au-delà de ce délais et lorsque l’état de l’assuré est stabilisé, les IJ sont remplacées par une pension d’invalidité.

2. Risque invalidité

L’assurance invalidité prévoit l’attribution d’une pension pour compenser la perte de salaire résultant de la réduction de la capacité de travail, causé par la maladie non professionnelle, un accident non professionnel ou une usure prématuré de l’organisme.

a) Bénéficiaires

- Les salariés dont la capacité de travail ou de gains est réduite d’au moins deux tiers.

- Les assurés sociaux justifiant d’une durée minimum d’immatriculation de 12 mois et d’un nombre minimum d’heures de travail (800 h) ou d’un montant minimum de cotisation (au moins égale à 2030 fois le SMIC horaire au cours des 12 mois précédent l’interruption de travail).

- Jusqu'à 60 ans

b) La pension

Le montant de la pension est calculé sur la base du salaire annuel moyen des dix meilleures années de salaire et toujours dans la limite d’un plafond. Ce montant diffère selon la gravité de l’invalidité.

3. Le risque décès

a) Capital décès

En cas de décès d’un assuré, un capital décès est versé à ses ayants droits et son montant est égal à trois mois de salaire dans la limite de trois fois le plafond mensuel de la SS.

b) Assurance veuvage

Le veuf ou la veuve d’un assuré âgé de moins de 55 ans à la date de la demande peut prétendre à l’assurance veuvage à condition que ses ressources ne dépassent pas un certain plafond. Les personnes vivant maritalement ou divorcés sont exclues de l’assurance veuvage. Cette assurance est versée mensuellement et pendant une période maximale de 3 ans.

4. Le risque maternité

a) Bénéficiaires

Concernant les PN c’est :

- Soit l’assuré social

- Soit la femme de l’assuré

- Soit la fille à charge de l’assuré ou de son conjoint

Concernant les PE : Seule la femme assuré à titre personnel et ayant cotisé au moins 10 mois à la date présumé de l’accouchement, peut percevoir des IJ.

b) Les conditions

- Déclarer sa grossesse le plus tôt possible à la CPAM, à la suite de cette déclaration la CPAM va délivrer un carnet de maternité comprenant toute la documentation et les feuillets nécessaires à l’obtention des diverses prestations primes et indemnités.

Remarque : Pour avoir le droit aux prestations familiales, la déclaration de grossesse doit avoir lieu avant la fin de la 14ème semaine de la grossesse

- Respecter les examens médicaux obligatoires de la grossesse pré et post-nataux pour la femme ainsi que pour l’enfant.

- Les conditions d’ancienneté et le minimum de cotisations exigées, sont les mêmes que ce présentées pour le risque maladie.

c) Les prestations

Les prestations c’est tout ce qui est PN : Frais médicaux, pharmaceutique, hospitalisation relatif à la grossesse, à l’accouchement et à ces suites et à 100 % du tarif conventionnel.

d) Durée du congé maternité, congé d’adoption

La salarié doit avertir son employeur de la date de son départ en congé maternité et de la date présumé de son retour.

Pour le 1er ou 2ème enfant c’est 16 semaines et pour le 3ème enfant c’est 26 semaines en tout. Pour des jumeaux, le congé est de 34 semaines (12 ou 16 semaines avant ou alors 22 ou 18 après). Pour des triplés c’est 46 semaines en tout.

On à droit à des congés maternité si on adopte un enfant, c’est beaucoup moins long. Pour le 1er ou 2ème enfant c’est 10 semaines.

Les IJ sont à 100% du salaire de base.

Situations particulières :

- Le congé pathologique ( Si la salarié donne un certificat médical attestant d’un état pathologique, le congé peut-être prolongé dans la limite de deux semaines avant, quatre semaine après.

- L’hospitalisation de l’enfant ( Si l’enfant reste hospitalisé six semaines après l’accouchement la salarié peut reporter la date de départ des congés qu’il lui reste à prendre à partir de la fin de ces six semaines.

- L’accouchement prématuré ( Toute la période de congé prénatal qui n’a pas été prise avant l’accouchement est reportée après l’accouchement.

- L’accouchement tardif ( Si le congé prénatal est prolongé de deux semaines, le congé postnatal n’est pas modifié.

- Pour le décès de la mère ( Le père a le droit à un congé dont la durée est calquée sur celle du congé postnatal.

- Pour un poste de travail comportant des risques ( Dans ce cas, la salarié en état de grossesse ou ayant accouché, occupant un poste ou l’exposant à des risques, peut demander à son employeur un autre emploi compatible avec son état. Si l’employeur ne peut pas le faire le contrat de travail est suspendu et la salarié va bénéficier du versement des IJ.

Remarque : Il est interdit de licencier une salariée, lorsqu’elle est en état de grossesse médicalement constaté, pendant les congés postnatal et pendant les 4 semaines qui suivent l’expiration de ces congés.

B.