Humanisation Des Soins

pour sa plus grande satisfaction en terme de procédures, de résultats et de contacts humains à l'intérieur du système de soins ».

Dans cette optique, une étude était réalisée au niveau du service de la maternité pour évaluer la qualité de la tenue du dossier accouchement. La réalisation de cette étude est justifiée par les observations faites au moment de ma tournée quotidienne au niveau de ce service et par le manque d’entretien de ce dossier.

PHASE EMPIRIQUE

Recension des écrits

Le parthogramme est un moyen visuel peu couteux permettant, s’il est bien utilisé, d’évaluer la progression du travail ; il offre ainsi l’occasion d’intervenir à temps et dans de bonnes conditions, en cas d’allongement excessif de l’accouchement ou de détresse fœtale. Cet instrument testé et utilisé depuis plusieurs années en Afrique anglophone a été proposé par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme méthode de choix pour suivre les parturientes dans les pays développés.

La fiche du partogramme utilisée au Maroc est basée sur le modèle de l’OMS : elle fournit des informations sur l’état maternel et fœtal avant, pendant et après l’accouchement

Le partogramme ou partographe est un outil destiné à la surveillance et à la conduite du travail. Il sert de « système d’alarme précoce » autorisant la mise en œuvre des mesures nécessaires.

Mis en œuvre depuis la deuxième moitié du 20ème siècle dans les pays développés, il est promu par l’OMS depuis 1988.

L’objectif de l’utilisation du partogramme est de faire diminuer la mortalité périnatale maternelle et fœtale.

Selon l’HAS, il présente un intérêt clinique, décisionnel, pédagogique et médico-légal.

Il est un bon reflet de la qualité de la prise en charge matérno-fœtale et se présente sous la forme d’un enregistrement graphique de l’évolution du travail, de l’accouchement et des données de surveillance maternelle et fœtale.

Il permet de réduire le risque de dystocie, de souffrance fœtale ainsi que d’autres complications de l’accouchement.

Principes

Le modèle de partogramme se présente sous forme d’un enregistrement graphique de l’évolution du travail. Les éléments reportés sur le partogramme sont des observations concernant la mère et le fœtus: RCF, thérapeutiques et actes réalisés, évènements majeurs et observations concernant la naissance.

Le modèle de partogramme repose sur la mesure des paramètres obstétricaux, fœtaux et maternels.

1. Les paramètres obstétricaux

2. Les paramètres fœtaux

3. Les paramètres maternels

Historique:

Le partogramme est apparu en salle de naissances dans la seconde moitié du 20ème siècle. Le but était: « avoir une vue d’ensemble de la marche du travail »

(À partir de 1954 FRIEDMANN propose une première étude de schématisation concernant la progression du travail.

Il propose un diagramme comportant:

■ En abscisse: le temps écoulé depuis l’entrée en salle de travail

■ En ordonnée: la dilatation cervicale, d’une part et la hauteur de la présentation dans l’excavation pelvienne d’autre part.

Il a aboutit à une schématisation du travail en deux grandes phases, une phase de latence et une phase active elle même décomposée en quatre phases.

Parallèlement, Friedmann a également décrit les phases de progression de la présentation

(En 1960 LACOMME élabore un diagramme d’accouchement celui-ci est plus un tableau schématisant les différents temps de l’accouchement

(En 1972 PHILLPOTT, en Rhodésie, imagine un tableau adapté à la prise en charge des parturientes des pays en voie de développement afin de faire baisser le taux important de mortalité maternelle et périnatale. Il établit un partogramme à deux lignes:

La première ligne= ligne d’alerte prévient les professionnels des anomalies du travail et leur laisse un délai pour intervenir.

La deuxième ligne = ligne d’action est parallèle à la première mais décalée de 4 heures sur le partogramme, son croisement par la courbe de dilatation impose une intervention immédiate.

( O’DRISCOLL en 1975, à Dublin propose un partogramme à une seule ligne d’alerte se référant à une dilatation cervicale de 1 cm/ heure sans tenir compte de phase de latence

( En 1988 l’Unité de Santé Maternelle et Infantile de l’OMS élabore un modèle reprenant les divers travaux principalement ceux de Friedmann et Phillpott, partogramme dont l’utilité est particulièrement prouvée dans les pays en voie de développement.

Apports des différents modèles :

(Division du travail en phases (travaux de Friedmann)

■ La phase de latence: de 0 à 3cm de dilatation, ne devrait pas durer plus de 8 heures

■ La phase active commence lorsque la dilatation a atteint 3cm (définition OMS du travail) et le rythme de dilatation ne devrait pas être inférieur à 1cm/h

elle est divisée en quatre phases:

➢ La phase d’accélération elle dure de 1 à 2 heures en fonction de la parité

➢ La phase de pente maximale où la vitesse de dilatation est maximale 2 à 3 cm/h

➢ La phase de décélération

➢ La phase d’expulsion.

← En parallèle Friedmann décrit les phases de la progression de la présentation:

← faible mais constante au départ: pendant les phases de latence et d’accélération

← accélération de la descente concomitante de la pente maximale de dilatation.

← Une descente maximale pendant les phases de décélération et d’expulsion

← Les lignes d’alerte et de décision (travaux de Phillpott).

Composantes du parthogramme

➢ Les paramètres fœtaux

■ Le rythme cardiaque fœtal qui doit être constant et compris entre 120 et 160 battements par minute (bpm) l’enregistrement peut ne pas être constant mais doit se pratiquer à intervalle constant et juste après une contraction pendant la phase active.

■ Le liquide amniotique: qui doit être clair, couleur qui est le reflet indirect du bien-être fœtal.

■ L’adaptation du mobile fœtal à la filière osseuse.

➢ Les paramètres maternels

Les paramètres à surveiller toutes les heures où lors de chaque examen:

➢ Le pouls (une légère accélération du pouls est tolérée)

➢ La tension artérielle

➢ La température (elle devrait rester inférieure à 38°)

➢ Les urines

➢ Les évènements intercurrents: métrorragies, le comportement, la tolérance à la douleur,

➢ Une rubrique thérapeutique,

➢ Une rubrique analgésie péridurale

Construction du parthogramme

Actuellement on décrit deux grands types de partogrammes:

■ Dérivés du partogramme de Friedmann plus volontiers utilisés dans les pays occidentaux.

■ Dérivés du partogramme OMS comportant les lignes d’alerte et de décision prévus préférentiellement pour les pays développés.

Ils sont tous deux construits sur une grille pré-imprimée avec des échelles de temps et de dilatation clairement définies sur le schéma suivant:

■ En haut de page: une zone d’identification

■ Au milieu de page : une zone graphique

■ En bas de page : une zone de collecte de données obstétricales, Fœtales, paramètres maternelles, Thérapeutiques, Analgésie

Le partogramme se conclut normalement par 4 évènements:

■ L’accouchement proprement dit signalé par une grande flèche verticale

■ La délivrance signalée par une deuxième flèche verticale