Exemple de projet de soin ide

UE 5.3 - Projet de soin situation de stage

1. Présentation bio-psycho-sociale

Mme B est une femme agée de 71 ans don l’IMC est de 23.8.

Mme B est retraitée depuis 10 ans, elle était coiffeuse.

La patiente vit dans un appartement au rez-de chaussé.

Mme B est divorcée depuis 20 ans, elle a 3 enfants , elle n’est plus en contact avec le plus jeune de ses fils depuis 15 ans. Le plus âgé se trouve à la réunion, et le benjamin habite dans la région.

Habituellement Mme B est autonome pour les gestes de la vie quotidienne.

C’est une femme très active, elle pratique la randonné dans un club de marche, elle a de très bonne relation avec ses voisines, elle aime mangé, sortir, et boire des coup avec ses copine.

Mme B est une patiente calme communicante et agréable.

1. Antécédents

Fracture ostéosynthésée humérale D (novembre 2020)

Fracture ostéosynthésée de l'Olécrane D (novembre 2020)

arthrodèse des doigts III et IV main D

Dépression (il y a 15 ans)

Tuberculose pulmonaire

Hypercholestérolémie

1. Le Motif d’entrée

Mme est admise pour la suite de PEC de fracture de rotule, ostéosynthèse par haubanage le 13/10.

1. Histoire de la maladie

Mme B à chuté le 13/10 chez elle dans les escaliers.

Hospitalisé du 13/10 au 19/10 service de chirurgie orthopédique CH d’Aubagne

Traumatisme du Genou G = Fracture de la rotule

Ostéosynthèse par haubanage le 13/10

Suites simples

Appui autorisé sous protection de l'attelle

Débuter une rééducation douce sans dépasser 45° de flexion

Pansement tous les 2 jours

Ablation des agrafes après J15

Consultation dans 6 semaines suivi radio-clinique (25/11/2021)

1. Résumé d’hospitalisation

Mme B est admise le 19/10 au SSR gériatrique de la polyclinique Saint-François.

1. A ce jour

Ce matin nous arrivons dans la chambre de Mme B, la patiente est encore au lit après le petit déjeuner, habituellement Mme B est sous la douche, ou en train de se préparer pour sa séance journalière de Kiné.

Nous lui demandons si elle va bien, Mme B nous répond, qu’elle ne va pas bien, elle se sent anxieuse.

Mme B est très agitée, elle nous dit qu’elle a peur de ne pas réussir à retrouver toute son autonomie, et est très inquiète de ne pas pouvoir partir à la réunion rejoindre son fils.

De plus, elle exprime une vive douleur au genoux qu’elle dit malgré tout supportable.

De plus elle nous dit qu’en 2 ans c’est la 2ème fois qu’elle chute et se fait opérer, elle nous dit qu’elle à peur de rester dépendante, elle nous dit qu’elle se voit vieillir et cela lui fait peur.

Actes infirmiers :

Pansement complexe rotule gauche à 8h

Pansement simple coup du pied gauche à 8h

Douleurs évaluée à 6/10

Constantes :

Pouls : 78

TA : 159/77

Saturation : 100%

Température : 37,2

Projet de soin

1. Problèmes médicaux

1 Douleur traité par :

• Paracétamol 500 mg 2 gél 3x/jour antalgiques non opioïdes, antipyrétiques pendant 20 jours

Surveillance de l’efficacité : Nous surveillons la densité et la qualité de la  douleur de la patiente, contrôler avant et après chaque prise d’antalgique, avant et après mobilisation.

Résultat : A ce jour son EVA est à 6/10.

Effets indésirable : Hépatotoxicité en cas de surdosage, risque allergique

Résultat : La patiente ne présente aucun E.I

Intervention IDE : Contacter le médecin pour réévaluer son traitement

• Tramadol (topalgic) antalgiques, antipyrétiques, antispasmodique - antalgique opioïdes de palier II LP 100 mg 1 cp le matin à 8h et 1cp le soir à 20h

Surveillance de l’efficacité :  Idem que pour le paracétamol.

Nous surveillons que la patiente ne présente aucune douleur, densité et qualité.

Résultat : A ce jour son EVA est à 6/10.

Effets indésirables : Nous vérifions que la patiente ne présente aucun vertige, de céphalées et de nausées.

Résultat : La patiente ne présente aucun EI

Intervention IDE : Comme pour le paracétamol, nous demandons au médecin de réévaluer le traitement

2 Dépression traité par :

• Mirtazapine 15 mg Norset, psychoanaleptiques, antidépresseur 1cp le soir/jours.

Surveillance de l’efficacité : Nous vérifions que la patiente ne présente pas d’épisodes dépressifs

Résultat : La patiente ne présente aucun épisode, ce qui nous montre que le traitement est efficace.

Effets indésirable : Augmentation de l'appétit, prise de poids, somnolence, sédation, céphalée

Résultat : La patiente ne présente aucun EI

• Paroxétine  20 mg cp (Deroxat) antidépresseur : inhibiteur sélectifs de la recapture de la sérotonine 1cp le matin

Surveillance de l’efficacité : idem que pour le mirtazapine

Résultat : La patiente ne présente aucun épisode, ce qui nous montre que le traitement est efficace.

Effets indésirables : Nous vérifions toutes augmentation de la cholestérolémie avec une diminution de l’appétit. Il peut y avoir des somnolences, insomnie, agitation et des troubles des rêves. Des sensations vertigineuses, tremblements, céphalées et une difficulté de la concentration.

Résultat : La patiente ne présente aucun EI

Anxiété traité par :

• Alprazolam 0,25 mg Xanax, psycholeptiques - Anxiolytiques dérivé de la benzodiazepine cp (si anxiété) 1cp au maximum/jour.

Surveillance de l’efficacité : nous surveillons le degré d’anxiété de la patiente, depuis combien de temps la patiente est anxieuse, si elle a des signes d’agitation, d’excitation; si elle a des troubles du sommeil.

Résultat : A ce jour la patiente est anxieuse et le verbalise. L'alprazolam est donné après sa demande. Quelques heures plus tard, nous le ré-évaluons.

Effets indésirables : Dépression, sédation, somnolence, ataxie, perte de mémoire, dysarthrie, sensation vertigineuses, céphalées, constipation, fatigue, irritabilité

Résultat :

Intervention IDE : Effectué un entretien relationnel, il consistera à la rassurer.

3 Risque thromboembolique traité par :

• Enoxaparine sodique 4000 UI / 0,4 ml inj  1x / soir,  HBPM

Surveillance de l’efficacité : Signe d’une phlébite (rougeur, chaleur,douleur,induration du membre, vérifié le signe de HOMANS: douleur à la dorsiflexion)  surveillance du bilan sanguin Prise de constante ( dissociation pouls/température )

Résultat : Pas de douleur à la dorsiflexion, absence de rougeur et de chaleur. Ballottement normal du mollet

Effets indésirable : risque de thrombopénie, hémorragie, hématomes

Résultat : Bilan sanguin indique le taux de plaquette en G/L à 325

Intervention IDE : 

4 Risque infectieux lié aux deux plaies:

• Surveillance :

• Il est tout d’abord important de surveiller l’état cutanée de la patiente au niveau de ses plaies chirurgicales: si les plaies sont propres et non inflammatoires (rougeur, chaleur, douleur, oedème, sécrétion purulente, sanglante).
• Il est aussi important de surveiller les signes de fièvre : température, sueur, frisson.
• si suspicion voir pour réaliser un prélèvement bactériologique.
• Vérifié le bilan sanguin ( CRP, globule blanc).

• Résultat : A ce jour les plaies sont propres et non inflammatoires, la patiente est apyrétique à ce jour 37.2°C, et la crp et les globule blanc sont dans les normes.  

5 Risque de constipation traité par :

• Movicol poudre pour solution buvable 1 sac 2x / Jour laxatif osmotique

Surveillance de l’efficacité :  Il faut surveiller que la patiente ne présente aucune constipation.

Résultat : A ce jour Mme B ne verbalise aucun problème concernant une constipation.