Projet De Soin Infimier

gitation psychomotrice, comportement auto et hétéro agressif, troubles du sommeil |

* Antécédents médicaux :

* Hépatite B congénital

* Hypothyroïdie biologique (macro nodule tissulaire lobaire droite)

* Traité par Levothyrox 25 µg : 1-0-0-0

* Allergie pénicilline

* Pose d’implanon (11/2009) a changé tous les 3 ans

* Traitements en cours :

* Pour sa psychose :

* Clopixol 2 % sol buv goutte. : 25-25-0-25

Zuclopenthixol : Neuroleptique thioxanthène

* Séresta 10 mg : 1-1-1-0-2

Oxazépam : tranquillisant Benzodiazépine à demi-vie (4 à 8 h)

* Téralithe LP 400 mg : 0-0-1-0

Carbonate de lithium : thymorégulateur

* Pour ses troubles du sommeil :

* Théralene 40 mg/ml sol buv : 0-0-0-50

Aliménazine : hypnotique antihistaminique

* Contre les effets secondaires des traitements :

* Lepticur 10 mg : 1-0-1-0

Tropatépine : antiparkinsonien anticholinergique (contre le syndrome parkinsonien induit par les neuroleptiques)

* Contre la constipation :

* Lansoyl gel oral : 1-1-1-0

* Forlax en si besoin : 2-0-2-0

* Prostigmine 0.5 mg/ml solution injectable en S/C : 0.5

* Normacol si J3 sans selles

* X-prep sol buv si J4 sans selles malgré lansoyl + forlax : 1 ce jour car pas de constatation de selles depuis 8 jours

* Contre la sécheresse cutanée : bépanthen ou dexéryl 1-0-1-0

* Si céphalée ou hyperthermie sup 38°C :

* Efferalgan 500 mg : 2-2-2-0

* Si crise d’agitation :

* Si incapacité d’apaisement verbale (entretien infirmier) : utilisation de la chambre d’apaisement pour un minimum de 1 à 2 h

* Si permanence de l’agitation avec instabilité (cris, cours dans l’unité, désinhibition, coups…) faire injection clopixol action semi prolongée 50 mg/ml une ampoule IM à renouveler si nécessaire 48 h après

* Si insuffisance de la contention soignante on pourra utiliser la contention mécanique le temps de l’apaisement médicamenteux et sous surveillance clinique et évaluation régulière (toutes les 5 à 10 minutes).

Melle LS est une jeune femme brune, d’1m65 pour environ 64 Kg (IMC = 21.55). Elle a une chevelure dégarnie suite à des antécédents d’interactions avec ses paires et aux effets secondaires de certains traitements.

Elle a besoin d’être stimulé pour la douche et l’habillement. Elle est autonome pour ses repas mais attention parfois risque de fausse route quand elle est en phase maniaque. La surveillance du transit reste compliquée car Melle LS va seule au toilette. Melle LS présente des troubles du sommeil avec des phases d’éveil et d’agitation. Melle LS aime écouter de la musique, elle aime chanter. Elle a des activités thérapeutiques à l’espace...(dessin, sport, culinothérapie, …).

Melle LS est une personne qui a besoin de la présence des soignants, qui a besoin de « maternage ». Elle aime le contact avec ses paires. Elle se rapproche en général plus des hommes en lien avec le manque affectif de son père.

Pendant son hospitalisation, Melle LS a reçu différents traitements. Suite à des comportements inadaptés, à de l’hétéro-agressivité, à de l’automutilation son traitement a été modifié le 29/02/2012 avec un normothymique.

A ce jour, Melle est en phase manique, elle est très exaltée. Ses derniers jours, surtout la nuit, elle a reçu plusieurs injections de neuroleptiques et a été contentionée dans la chambre d’apaisement. Elle est en crise maniaque depuis l’appel téléphonique avec son père il y environ 3 semaines. Melle LS attend avec impatience la visite de son père. Elle présente des propos délirants et des hallucinations. En ce moment, elle présente 3 symptômes majeurs de sa psychose :

* La discordance : ces émotions véhiculées sont en discordance avec le langage verbal et non verbal, cela traduit la dissociation de la pensée. Melle LS peut dire des choses graves en rigolant ou inversement.

* La dissociation : ce qui entraîne des confusions, des idées délirantes, des persistances d’idées fausses…

* Le délire, les hallucinations : ils sont basés sur 2 thèmes : l’un concernant sa famille idéale et l’autre la meurtrissure qu’il s’agisse de son animal de compagnie ou de son propre corps.

A ce jour, Melle LS a des problèmes de transit. On n’a pas de constations de selles depuis 8 jours. On a vu avec le Dr du service prescription d’injection sous cutané.

De plus, une surveillance de la lithémie a été effectuée les résultats n’étant pas dans la norme et trop élevé, le lithium a été diminuer à 1 cp. Une prise de sang est prévue pour le 4/04 avec en plus un bilan nutritionnel (mars 2011, le bilan montrait une carence en pré-albumine).

Melle LS a eu également rendez-vous chez un stomatologue. Son état dentaire est généralement bon. Par contre, il faudra prévoir l’extraction des dents de sagesses + une dent cariée sous anesthésie générale, ainsi que quelques soins dentaires.

Diagnostics infirmiers :

1. Violence envers les autres :

En lien avec sa pathologie psychiatrique, le temps d’adaptation de son traitement lithium et pouvant être majoré par un dérèglement hormonale (TSH bas)

Se manifestant par des agressions verbales ou physiques envers autrui (paires + soignants)

Objectif : Melle LS ne fera plus preuve de violence.

PM : - Clopixol 2 % sol buv goutte. : 25-25-0-25

- Séresta 10 mg : 1-1-1-0-2

- Téralithe LP 400 mg : 0-0-1-0

- si crise d’agitation clopixol 50 mg/ml en IM (cf protocole)

RP : - écoute active, la faire verbaliser

- Lui rappeler les règles et la resituer dans le cadre hospitalier

- l’installer dans un endroit calme

- lui proposer des soins individuels (balnéothérapie, sortie à l’extérieur, manucure…)

- prévenir le psychiatre de garde si trop agressive

Opération de la pensée perturbée :

En lien avec sa psychose

Se manifestant par des propos délirants, des comportements inadaptés en groupe, des dysarthries

Objectif : Melle essayera de retrouver un axe sur la réalité et une communication adapté envers les autres.

PM : - traitement pour sa psychose

RP : - aider Melle LS a communiqué efficacement, lui demander d’expliquer le sens de ses paroles

- la resituer, lui rappeler le règlement

- noter les signes d’hallucinations verbales, auditives et visuels

- repérer les facteurs déclenchant et réajusté ( par exemple : télévision donc changé de chaines, radio…)

Insomnie :

En lien avec sa psychose, le changement de traitement (lithium)

Se manifestant par des réveils nocturnes, de l’agitation le soir

PM : - Théralene 40 mg/ml sol buv : 0-0-0-50

- traitement psychose

RP : - éviter qu’elle dorme la journée en lui proposant des activités

- lui demander la cause de son insomnie, la faire verbaliser sur ses angoisses, l’écouter

Risque d’automutilation

En lien avec sa psychose et ses antécédents d’actes d’automutilations

Objectif : Melle LS ne se fera pas de mal.

PM : traitement psychose

RP : - surveillance par les soignants

- proposer des activités