Les Malades Ventilé

uctive, le tabagisme (diminution du tapis muco-ciliaire), la chirurgie thoraco-abdominale, les troubles de déglutition et un état stuporeux ou comateux (sédation chez les patients ventilés mécaniquement). Les germes responsables de ces infections sont des bacilles à Gram négatif dans 60% des cas, des cocci à Gram positif dans 30% des cas et des champignons dans environ 10% des cas. On notera la particulière fréquence (et gravité) de Pseudomonas aeruginosa en milieu de réanimation et l’augmentation de fréquence ces dernières années des pneumopathies à Candida (albicans ou non albicans) dans ce même type d’unité (importance de la poly-antibiothérapie). La part des infections virales est très sous-estimée mais on remarquera la particulière gravité de ces types d’infection aux âges extrêmes de la vie soit par action virale directe soit par surinfection bactérienne. En milieu de réanimation, on différenciera des infections dites précoces (avant le 4-7ème jour) où les germes isolés sont des commensaux des voies aériennes supérieures (exemple portage nasal de Staphylococcus aureus sensible à la méticilline entraînant une infection respiratoire par transport de ce germe du nez vers les voies aériennes inférieures, normalement stériles, lors de l’intubation trachéale du patient) et des infections tardives (après 7 jours de ventilation mécanique) où les germes isolés sont d’acquisition hospitalière et souvent résistants aux antibiotiques (ex : Pseudomonas aeruginosa). Dans ce dernier cas, les principaux facteurs de risque sont la gravité de l’état du patient (pathologie et terrain sousjacent) et la durée de la ventilation mécanique.

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III - PATHOGENIE

La contamination et l’infection du poumon se font essentiellement par voie aérienne, à partir de l’oropharynx. Elle est inéluctable chez les patients hospitalisés, en particulier en réanimation. Elle est liée à des phénomènes d’adhésion bactérienne, avec des bactéries provenant soit de l’environnement, soit de la flore digestive propre du patient. L’origine des germes contaminant l’oropharynx est principalement digestive. Cette colonisation rétrograde, provenant essentiellement de l’estomac, est favorisée par la présence d’une sonde nasogastrique, l’impossibilité de boire, l’usage de morphiniques ou de curares qui inhibent la motricité de l’appareil digestif ou l’administration d’antibiotiques qui favorisent la croissance de bactéries pathogènes. La part des infections respiratoires liée à une contamination environnementale est très faible estimée à moins de 5% des cas (matériel d’aérosolothérapie, spirométrie, nébuliseurs …) mais des contaminations inter humaines via ce type de matériel ont été décrites (exemple : mucoviscidose). Il faut également noter la possibilité de survenue en milieu hospitalier de pneumopathie à Legionella pneumophila due à une contamination du réseau d’eau chaude sanitaire (oxygénothérapie ou aérosolothérapie avec de l’eau non stérile, douches). Il s’agit d’un risque peu fréquent (quelques dizaines de cas par an en France) mais responsable d’une mortalité élevée (40%).

IV - PRINCIPALES MESURES DE PREVENTION DES INFECTIONS RESPIRATOIRES

Les bonnes pratiques d’hygiène permettent de minimiser le risque lié au matériel et à l’environnement hospitalier. Malgré tout, les pneumopathies nosocomiales sont majoritairement d’origine endogène et donc moins accessibles à la prévention. Des résultats encourageants ont été notés en réanimation par l’utilisation de procédés non invasifs de ventilation mécanique permettant de minimiser le risque de pneumopathie nosocomiale. La prévention de ce type d’infection repose sur l’application des précautions standard, des protocoles de soins spécifiques (oxygénothérapie, aérosolothérapie, aspiration trachéale …) et dans les unités plus à risque (réanimation, chirurgie thoracique …) sur une surveillance de l’incidence de ce type d’infection. Parmi les mesures dont l'efficacité a été bien établie, on peut citer : 1) Toutes infections respiratoires Formation des personnels : hygiène des mains, bonne utilisation des gants… Rédaction de protocoles de soins spécifiques : oxygénothérapie et aérosolothérapie (solutés stériles), aspiration trachéale, nettoyage et désinfection des endoscopes bronchiques… Rédaction de protocoles d’entretien du matériel de ventilation Surveillance des pneumopathies nosocomiales Vaccination antigrippale du personnel de soin et des patients à risque (> 65 ans ou patients fragilisés par une maladie chronique) Kinésithérapie respiratoire avant chirurgie thoraco-abdominale chez les patients présentant une pathologie respiratoire (bronchite chronique obstructive…) Utilisation raisonnée des antibiotiques

2) Pneumopathies nosocomiales chez les patients ventilés mécaniquement Utilisation de méthode de ventilation non invasive quand cela est médicalement possible Limiter la prophylaxie anti-ulcéreuse aux indications validées Réserver la sédation et la curarisation pour les patients les plus graves Si possible, maintenir le patient en position semi assise Soins de bouche avec une solution antiseptique Extubation et ablation de la sonde nasogastrique dès que possible (limiter la durée de ventilation mécanique qui est le principal facteur de risque)

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Plusieurs études en réanimation ont montré l’efficacité d’une stratégie de formation des personnels pour minimiser le risque de pneumopathies nosocomiales acquises sous ventilation mécanique

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Responsables

Le CLIN définit la politique de prévention des pneumopathies, en accord avec les cliniciens, la pharmacie et les services