Présentation de la situation de soins: cardiologie

1. Présentation de la situation de soins

1. Connaissance de la personne

Monsieur B. né le 5 mai 1973 est entré en unité de soins intensifs en cardiologie le 7 décembre 2020 en urgence pour une douleur thoracique avec le marqueur de la troponine élevée. Il a d’abord été pris en charge aux urgences, puis a été pris en soins en coronarographie avant d’entrer dans le service actuel.

Nous sommes actuellement à J1 de sa prise en soins et J1 de sa coronarographie.

C’est un monsieur qui n’est pas trop entouré, très solitaire et qui aime être seul. Il est veuf depuis 5 ans et a 2 filles âgées de 21 ans et 23 ans. Ce monsieur ne travaille pas, il est en affection longue durée depuis son cancer pulmonaire en 2017.

Il vit seul dans la région caennaise dans un pavillon de plein pied, il a un jardin et un potager. Il a une sécurité sociale et une mutuelle, il n’a pas de protection juridique. Sa personne à prévenir ainsi que sa personne de confiance et sa fille ainée.

Ce monsieur n’a pas de directives anticipées mais est au point sur ce que c’est. Dans la vie de tous les jours, il s’occupe de sa maison, de son jardin et son potager lui prend énormément de temps, il aime aller se promener sur la plage et rendre visite à ses filles. Il n’a aucune aide, se débrouille seul.

C’est un monsieur qui a un régime sans sel et sans sucre suite à ses problèmes de santé ( puisque ce monsieur fait de l’hypertension artérielle ainsi que de la dyslipidémie ).  C’est un ancien fumeur, sevré depuis 3 ans.

1. Antécédents significatifs par rapport à la situation de santé actuelle

• Pas d’antécédents familiaux connus.

• Antécédents médicaux :

• Hypertension artérielle depuis maintenant 7 ans
• Ancien fumeur (un paquet par jour)
• Dislypidémie depuis 4 ans
• Infarctus du myocarde en 2010
• Cancer pulmonaire avec lobectomie et curage ganglionnaire complété d’une chimiothérapie en 2017

• Aucunes allergies connues à ce jour.

1. Bilan des besoins perturbés, avant l’arrivée dans le lieu de soins, selon le concept de Virginia Hendersen

Avant son arrivée dans le lieu de soins, monsieur B n’avait aucun besoin perturbé, il était parfaitement autonome, n’avait aucune aide à la maison.

1. Points significatifs de la situation ou de la pathologie avant l’arrivée dans l’établissement (histoire de la maladie)

Monsieur B se présente aux urgences pour douleur thoracique. Il décrit une douleur rétro-sternale a type de pesanteur survenue le 07/12 au matin. Connaissant la douleur suite à un premier infarctus il y a 10 ans, celui appelle le SAMU qui le transporte aux urgences. Arrivé aux urgences il quantifie sa douleur à 6/10 avec des épisodes parfois plus ou moins fort. Aux urgences, un ECG lui est effectué ou il enregistre un rythme synusal. Il est donc envoyé en coronarographie ou on lui pose deux stents. Après la coronarographie, monsieur B est hospitalisé en service de soins intensifs en cardiologie.

5-Points significatifs de l’évolution de la situation de santé entre l’accueil (07/12) et ce jour (08/12)

Constante :

• PA : 150/90mmHg
• FC : 72 bpm
• SatO2 : 98%

ECG : rythme synusal à 72 bpm avec présence de QRS fins, sans aspect de séquelle électrique

PCR covid en attente

Bilan sanguin fait à son arrivée dans le service :

• Crp : 65
• Urée : 9.5
• Potassium : 2
• Troponine : 23097
• Gamma GT : 72
• Cholestérol : 6.55
• Vitamine D : 9.41
• NFS en attente hématie à 4.43 et hémoglobine à 3.3

Echographie cardiaque : FEVG a 45%.

Le diagnostic médical posé est donc un syndrome coronarien aigu sans sus décalage du segment ST mais avec une élévation de la troponine. Une coronarographie a donc été effectuée ou deux stents ont été posé et une reprise sera faite en externe, car deux artères étaient bouchés, ce monsieur était bitronculaire.

• Les traitements mis en œuvre pendant l’hospitalisation sont :

• Kardégic 75 mg le matin
• Atorvastatine 40 mg le soir
• Bisoprolol 2.5 mg le soir
• Paracétamol en si besoin
• Ramipril 2.5 mg le matin
• Ticagrélor 90 mg le matin et le soir
• Natispray si douleur thoracique en pulvérisation sous la langue
• Risordan 1mg/24h
• Agrastat jusqu’à la fin du pochon
• Trinitrine patch 5mg par 24h

Deux perfusions, une à droite avec du risordan et un pochon de 250 ml de G5 % et une à gauche avec l’agrastat.

• La répercussion de la maladie sur les besoins :

Monsieur B suite à son Syndrome Coronarien Aigue et a son hospitalisation a eu quelques besoins perturbés notamment :

• Besoin d’éliminer : doit demander l’urinal ou le plat bassin car suite à son hospitalisation celui-ci est en repos stricte au lit, il a interdiction de se lever.
• Besoin de se mouvoir et de maintenir une bonne posture : monsieur B a interdiction de se lever, pour ne pas provoquer de troubles du rythme et rester scopé en permanence pour pouvoir déceler une quelconque anomalie cardiaque, celui-ci doit rester aliter pendant quelques heures après une coronarographie, il n’a pas non plus le droit d’avoir les jambes pendantes en dehors du lit. De plus, cela pourrait créer un caillot et le faire migrer jusqu’au cœur et de nouveau bouché l’artère.
• Besoin de s’occuper en vue de se réaliser : monsieur B s’ennuie énormément, il est également anxieux et en a marre d’avoir toujours des problèmes de santé. De plus, il trouve le temps très long car il n’a pas la télévision dans sa chambre et il est impossible de la mettre sur son téléphone.

• Le vécu de la situation de santé

Monsieur B vit tout de même son hospitalisation bien, même si celui-ci trouve le temps long et qu’il est anxieux car il a l’impression qu’il ne s’en sortira jamais car dès qu’il va mieux il a un nouveau problème de santé. Il n’a pas l’air d’être complétement décourager et d’après ses mots « je me bats pour ma femme et pour mes filles, elles n’ont plus que moi depuis que leur mère est décédé, je n’ai pas le droit de faire la meme chose ».

• Le résumé de la situation de santé :

Monsieur B est traité depuis 10 ans pour de l’hypertension artérielle. C’est un monsieur qui est sevré du tabac depuis 3 ans mais qui a fumé un paquet pendant 30 ans. Il fait également de l’hypercholestérolémie. Il a également eu un cancer pulmonaire il y a 3 ans traité par une lobectomie ainsi qu’un curage ganglionnaire et une chimiothérapie. C’est un ancien fumeur actif, fumait jusqu’à un paquet de cigarette par jour, mais à arrêter depuis son cancer du poumon. C’est un monsieur qui s’est présenté le 7 décembre 2020 pour une douleur aux urgences qu’il décrit plutôt rétro-sternale. Il est envoyé en coronarographie ou deux stents lui ont été posé.  Puis, il est hospitalisé en service de soins intensifs en cardiologie.

II. projet de soins à ce jour (08/12)

1. Déterminer l’objectif général du projet de la personne (visée du projet) :

L’objectif général concernant monsieur B est de pouvoir calmer les douleurs, mettre en place un traitement et le stabiliser. Prendre en charge ses facteurs de risque pour éviter une récidive.

Le travail pluridisciplinaire permet de prendre en soin Monsieur B. du mieux possible. Depuis le début de son hospitalisation, l’équipe soignante du service est à son écoute, elle est composée de médecins, infirmières, aide-soignante qui travaillent en collaboration avec le patient pour que l’hospitalisation et son opération ainsi que sa convalescence se déroule au mieux. 

1. Identifier les problèmes de santé selon 3 axes :

1. Signes et symptômes (problèmes en collaboration)

• Hypertension artérielle :

• Traité par : ramipril 2,5mg le matin
• But du traitement : traiter l’augmentation de la pression artérielle.
• Soins sur prescription : administrer les thérapeutiques
• Soins sur rôle propre : surveillance de l’efficacité et des effets secondaires des traitements, prise de la tension plusieurs fois par jour en respectant les modalités de prise et vérifier que celle-ci soit dans les normes. Vérifier qu’il n’y ai pas de symptômes de l’hypertension artérielle.  
• Évaluation : sa dernière prise de tension artérielle ce jour est de 125/84 ce qui est dans les normes normales (120/80)
• Acteurs : observation par l’ensemble de l’équipe soignante (médecin, infirmière, aide-soignante) des effets secondaires et de signes pouvant montrer de l’hypertension artérielle (comme maux de tête à l’arrière du crâne, fatigabilité, saignement de nez…)

• Dyslipidémie

• Traité par : Tahor 40 mg une fois le soir 
• But du traitement : c’est un hypolipidémiant de la famille des statines qui permet d’abaisser le taux de cholestérol et de triglycérides dans le sang. 
• Soins sur prescription : Administrer les thérapeutiques et faire les bilans sanguins prescrit afin de suivre le taux de cholestérol 
• Soins sur rôle propre : surveiller les effets secondaires de ce traitement comme la constipation, les ballonnements, une digestion difficile, des maux de tête ainsi que des saignements de nez ou encore des douleurs articulaires et musculaires mais aussi hypo/hyperglycémie ainsi qu'à une prise de poids. Faire attention au régime alimentaire que madame A a. Faire attention à la bonne observance du traitement. 
• Évaluation : à ce jour, madame A ne présente aucun effet indésirable. De plus, elle avait un taux de triglycérides et un taux de cholestérol dans les normes à son dernier bilan sanguin. 
• Acteurs : Chaque personnel hospitalier doit être capable de reconnaître les symptômes d’une hyperglycémie qui sont nausées ; vertiges ; maux de tête ; douleur au mollet ; poitrine avec sensation d’oppression. Les infirmières doivent savoir reconnaître les facteurs de risque de l’hypercholestérolémie que sont la cigarette ; le surpoids ; les diabétiques ; l’alcool et l’hypertension artérielle. La diététicienne doit dire au patient d’éviter la charcuterie ; les viandes grasses, se méfier des acides gras saturés caché dans certains aliments ; mettre en avant les fruits et légumes, frais et secs et les produits céréaliers. Les aides-soignantes doivent peser le patient une fois par semaine. Le médecin doit prescrire les traitements ainsi qu’un bilan lipidique. L’infirmière doit prévenir le médecin lors des résultats du bilan. 

• Douleur thoracique :

• Traitée par : trinitrine patch et paracétamol 1g en si besoin
• But du traitement : les dérivés nitrés d’action prolongée sont destinés à prévenir les crises d’angine de poitrine. Ils dilatent les vaisseaux coronaires, diminuent le travail cardiaque et s'opposent directement au mécanisme à l'origine de l’infarctus. Le paracétamol permet également de diminuer la douleur. 
• Soins sur prescription : administrer les thérapeutiques prescrit par le médecin. 
• Soins sur rôle propre : surveiller la survenue des effets secondaires comme l’hypotension artérielle (prendre une tension avant la mise en place du patch et pendant que le dispositif est en place), des céphalées, une tachycardie réflexe (surveiller le scope) et une réaction allergique (regarder l’état cutanée avant la mise en place du patch et pendant que le dispositif est sur la peau). Surveiller également l’efficacité en cotant la douleur avant la mise en place, pendant et après. 
• Évaluation : à ce jour, ces deux thérapeutiques font effet car madame A n’a plus de douleur dans la poitrine, elle à côté sa douleur a 0/10. 
• Acteurs : Les infirmières doivent évaluer la douleur à l’aide des échelles de douleur, en cas de forte douleur alerter rapidement le médecin, répétition de l’ECG si réapparition ou modification de la douleur ; surveillances des constantes : Fréq cardiaque et respiratoire et pression artérielle ; récupération du résultat de la troponine avec mise au courant rapide du médecin.  Quant aux aides-soignantes, elles doivent rassurer le patient ; prévenir l’infirmière en cas de plainte du patient (douleur). Pour finir les cardiologues doivent prescrire un ECG en cas de doute et les traitements en cas de besoin ; interprétation de l’ECG notée sur le dossier médical ; prescription de bilan biologique. 

• Insuffisance cardiaque :

• Traité par : risordan 10mg/10 ml en solution injectable
• But du traitement : dérivés nitrés donné dans l’insuffisance coronarienne qui a une action vasodilatatrice
• Soins sur prescription : administrer les thérapeutiques
• Soins sur rôle propre : vérifier la tension artérielle (ne doit pas descendre en dessous de 10), présences de réactions allergiques ou encore de céphalées.
• Acteurs : tous les membres de l’équipe soignante sont acteurs de la surveillance de ce traitement et en particulier l’infirmière qui doit arrêter le risordan s’il la tension descend en dessous de 10.
• Évaluation : à ce jour, le risordan est arrêté car monsieur B a eu une tension a 98/56 mmHg.

1. Risques

• Risques liés aux pathologies

• Récidive de son infarctus

• Traité par : Kardégic 75 mg à prendre le matin et Brilique 90 mg à prendre une fois le matin et une fois le soir. 
• But : le but des antiagrégants plaquettaires est de fluidifier le sang pour éviter que des thrombus se forment. Ils sont utilisés en prévention des événements athérothrombotiques des syndromes coronariens aigus. 
• Soins sur prescription : administrer les thérapeutiques 
• Soins sur rôle propre : surveiller l’apparition des effets secondaires comme des saignements, des troubles hématologiques, des ecchymoses. Demander à la personne soignée d’avertir si d'éventuels effets secondaires apparaissent. 
• Évaluation : à ce jour, madame A a eu de nouveau quelques douleurs thoraciques traité par un patch de trinitrine mais aucun autre d’aspect d’un IDM. 
• Acteurs :  toutes l’équipe soignantes doit être en capacité de reconnaître les symptômes de l’aggravation d’un SCA et de prévenir son responsable pour qu’une action se mette en place. Les médecins vont analyser les ECG, les constantes et vont réévaluer les traitements, ils vont également prescrire des prises de sang pour surveiller l’efficacité des traitements ainsi que les marqueurs sanguins d’un infarctus du myocarde.   Les infirmières vont surveiller les diurèses, les constantes, réévaluer les douleurs. Les aides-soignantes vont pouvoir rassurer les patients 

• Risque de thombus

• Traité par : agrastat
• But du traitement : antiagrégant plaquettaire utilisé dans l’infarctus du myocarde avant l’angioplastie pour éviter la formation de thrombus.
• Soins sur prescription : administrer les thérapeutiques par voie intraveineuse puis les bilans sanguins prescrits
• Soins sur role propre : vérifier la NFS et en particulier les plaquettes car il peut y avoir une chute des plaquettes suite à la mise en place de l’agrastat. Il faut donc faire une surveillance au bout de 4 heures puis 12 heures après et 24heures après. Faire attention à des saignements de survenues inhabituelle
• Acteurs : médecins, infirmières et aides-soignantes doivent travailler en collaboration afin d’avoir un bon suivi et déclarer des symptômes inhabituels et en lien avec le traitement.
• Évaluation : à ce jour, le pochon d’agrastat mis en place après l’intervention est fini, aucun symptôme n’est apparus et aucune baisse des plaquettes n’a été remarquer sur les différents bilans sanguins effectués.

• Hypercholestérolémie 

• Traité par : Tahor 40 mg une fois le soir 
• But du traitement : c’est un hypolipidémiant de la famille des statines qui permet d’abaisser le taux de cholestérol et de triglycérides dans le sang. 
• Soins sur prescription : Administrer les thérapeutiques et faire les bilans sanguins prescrit afin de suivre le taux de cholestérol 
• Soins sur rôle propre : surveiller les effets secondaires de ce traitement comme la constipation, les ballonnements, une digestion difficile, des maux de tête ainsi que des saignements de nez ou encore des douleurs articulaires et musculaires mais aussi hypo/hyperglycémie ainsi qu'à une prise de poids. Faire attention au régime alimentaire que monsieur B a faire attention à la bonne observance du traitement. 
• Évaluation : à ce jour, monsieur B ne présente aucun effet indésirable. De plus, il avait un taux de triglycérides et un taux de cholestérol dans les normes à son dernier bilan sanguin. 
• Acteurs : Chaque personnel hospitalier doit être capable de reconnaître les symptômes d’une hyperglycémie qui sont nausées ; vertiges ; maux de tête ; douleur au mollet ; poitrine avec sensation d’oppression. Les infirmières doivent savoir reconnaître les facteurs de risque de l’hypercholestérolémie que sont la cigarette ; le surpoids ; les diabétiques ; l’alcool et l’hypertension artérielle. La diététicienne doit dire au patient d’éviter la charcuterie ; les viandes grasses, se méfier des acides gras saturés caché dans certains aliments ; mettre en avant les fruits et légumes, frais et secs et les produits céréaliers. Les aides-soignantes doivent peser le patient une fois par semaine. Le médecin doit prescrire les traitements ainsi qu’un bilan lipidique. L’infirmière doit prévenir le médecin lors des résultats du bilan. 

• Risques liés aux effets indésirables des traitements

Monsieur B ne présente aucuns effets secondaires sur l’ensemble des traitements pour le moment mais son risordan a été arrêter car sa tension artérielle a été diminué en dessous de 100 mmHg de tension artérielle et c’était donc à arrêter en dessous.

• Risques de réactions humaines

• Isolement sociale lié à sa perte d’activité professionnelle transitoire et à son arrêt de travail ainsi qu’à son hospitalisation

• Objectif : repérer les signes d’isolement et faire en sorte qu’il ne soit pas isolé socialement 
• Soins sur rôle propre : inciter monsieur B à communiquer avec sa famille, ses amis et à pouvoir sortir lorsqu’il en sera capable. L’informer de l’importance qu’il garde des relations sociales. L’inciter à se voir comme une personne capable et de se « battre » pour éviter le repli sur soi et pour qu’il ne voit pas que l’impact qu’a la maladie sur lui. 
• Évaluation : à ce jour, monsieur B parle beaucoup avec l’équipe soignante, il a également beaucoup sa famille au téléphone ce qui lui permet de garder un lien social. 
• Acteurs : observation et vigilance par toute l’équipe soignante de signes qui pourraient être témoin d’un possible isolement sociale. Ils doivent être à l’écoute de monsieur B, mettre en avant ses relations sociales. 

1. Réactions humaines physiques et psychologiques (diagnostics infirmiers)

• Baisse de morale lié à son hospitalisation

• Objectif : que son hospitalisation ne soit pas trop longue pour que celle-ci puisse retourner auprès de sa famille le plus vite possible.
• Soins sur rôle propre : écouter, communiquer avec lui, proposer un entretien infirmier. L’aider à se rendre compte de sa baisse de moral. Pour ça, il est important que l’infirmière soit empathique qui lui permet de mettre une juste distance et professionnalise le geste et la parole soignante. Évoquer ses envies, ses besoins et ses difficultés, si besoin l’orienter vers un psychologue.
• Évaluation : jusqu’à présent, monsieur B semble ne pas avoir eu de grosse baisse de morale, il angoisse souvent en revanche.
• Acteurs : observation et vigilance par l’équipe soignante d’un moral fluctuant. L’aide-soignante et l'infirmière doivent être à l’écoute et faire preuve de disponibilité, tout en adaptant de bonnes aptitudes gestuelles (se tenir à sa hauteur, utiliser un ton et un vocabulaire adapté, faire preuve de compassion, ne pas avoir un ton de jugement). 

• Risque de sentiment de solitude lié à son hospitalisation et à l’absence/limitation des visites (protocole COVID)

• Objectifs : que Monsieur B évite ou se sente le moins seul possible, qu’il se sente le plus soutenu possible par le personnel médical
• Soins sur rôle propre : mettre en place des entretiens infirmiers. Le faire communiquer pour que celui-ci puisse se sentir écouté, compris et entendu. 
• Évaluation : Lors d’un entretien infirmier formulé ce jour, monsieur B nous confia qu’il se sentait très seul dans sa chambre toute la journée, meme si ses filles l’appelaient, le temps se faisait long car elle ne pouvait pas se déplacer. De plus, il n’a pas la télévision dans sa chambre.
• Acteurs : tous les membres du personnel médical doivent pouvoir mettre des éléments en place pour que celui-ci se sente le moins seul possible, comme par exemple aller le voir plus régulièrement.

1. Suivi du projet

Ce qui reste à prévoir :

• Dans les prochains jours :

• Contrôler et diminuer les douleurs
• Surveillance de la pression artérielle avec le risordan mis en place
• Prise de sang pour vérifier la NF 4 heures après la mise en place de l’agrastat pour vérifier le risque hémorragique

• Dans les prochaines semaines

• Prise en charge des facteurs de risque (majorée régime sans sel)
• Rendez-vous avec son cardiologue
• Prendre rendez-vous en externe pour une coronarographie sur l’IVA.

• Dans les prochains mois

• Mettre en place une activité physique régulière et progressive pour diminuer les facteurs de risque
• Rendez-vous avec médecin traitant et cardiologue pour faire une prise de sang afin de vérifier les facteurs de risques mais également vérifier l’éfficacité des traitements