L'assurance maladie

L’assurance maladie

1. Le risque maladie
2. Le risque maternité
3. Le risque invalidité
4. Le risque décès

Les bénéficiaires de l'assurance maladie sont toutes les personnes salariées et assimilées.

L'assuré et ses ayants droit bénéficient des prestations en nature, mais seul l'assuré lui-même peut bénéficier des prestations en espèces. La durée d'ouverture des droits est illimitée, ou jusqu'à expiration d'un délai de 4 ans après la date à laquelle l'affiliation prend fin.

Les prestations en nature correspondent au remboursement des soins médicaux pharmaceutiques, ou d'hospitalisation. Pour être pris en charge par l'assurance maladie, les soins et produits doivent remplir les deux conditions suivantes : - être dispensés par un établissement public ou privé ou un praticien dûment habilité à exercer ; - figurer dans la nomenclature des actes professionnels ou sur la liste des médicaments et produits remboursables.

Pour les professionnels n'ayant pas souhaité se placer dans un cadre conventionnel, un tarif d'autorité constitue la base de remboursement. Les tarifs conventionnels pour les consultations au cabinet du médecin résultent de l'accord passé entre le praticien et la CNAM.

L'assuré qui a souscrit à une assurance complémentaire peut bénéficier du remboursement partiel ou total du ticket modérateur et du forfait hospitalier.

Le tiers payant permet d'éviter l'avance des frais en cas d'hospitalisation ou d'accident du travail afin de ne pas dissuader les personnes aux revenus faibles de se soigner. Le patient ne paie alors que la part des frais non prise en charge par la Sécurité Sociale, le ticket modérateur.

Pour bénéficier du tiers payant l'assuré doit présenter la carte Vitale ou l'attestation papier précisant le droit au remboursement.

Pour être remboursés, les médicaments doivent être prescrits par un médecin au moyen d'une ordonnance. Le médecin inscrit sur la feuille de soins la cotation correspondant à l'acte médical effectué. Il y inscrit également les honoraires demandés y compris lorsqu'ils sont supérieurs à la base de remboursement de la Sécurité Sociale.

Certains traitements ou appareils médicaux nécessitent l'accord préalable de prise en charge de la caisse d'assurance maladie appelé entente préalable. Il s'agit notamment des actes et traitements qui ne figurent pas sur les nomenclatures et listes précitées.

C'est le professionnel de santé qui informe son patient de la nécessité d'effectuer une demande d'entente préalable auprès de sa caisse d'assurance maladie. Il remet au patient un formulaire de demande d'entente préalable dûment rempli et signé, que ce dernier devra compléter et envoyer au service médical de l'assurance maladie.

Les formulaires de demande préalable sont différents selon les soins. La réponse de la caisse doit intervenir dans un délai de 15 jours. Ce délai est de 10 jours pour les demandes d'entente préalables relatives au remboursement des frais de transports sanitaires ou non sanitaires.

Les prestations en espèces correspondent aux indemnités journalières que reçoit l'assuré en cas d'arrêt de travail suite à une maladie ou à un accident de la vie privée. Le médecin peut être amené lors d'une consultation à prescrire un arrêt de travail pour son patient.

Le médecin remplit et signe un avis d'arrêt de travail que le patient devra compléter avant de le transmettre dans les 48 heures qui suivent la date de prescription d'interruption de travail : - les volets 1 et 2 de l'avis d'arrêt de travail à la Sécurité Sociale ; - et le volet 3 à son employeur.

La caisse d'assurance maladie et l'employeur peuvent faire procéder à des contrôles à domicile. En cas de non respect des formalités, la caisse d'assurance maladie peut, à titre de pénalité, supprimer tout ou partie des indemnités journalières.

L'assurance maternité fait partie de la branche maladie. Elle permet de couvrir les dépenses engagées par l'assuré ou son ayant droit et liées à la grossesse, à l'accouchement et à ses suites.

L'assurance maternité a pour but d'apporter une aide pécuniaire à la famille lors de la naissance d'un enfant et de protéger la santé de la future mère, de la mère et du nourrisson.

Une déclaration de grossesse doit être effectuée avant la 14e semaine de grossesse auprès de la caisse d'assurance maladie et de la caisse d'allocations familiales (CAF) au moyen de l'imprimé << Premier examen médical prénatal >> également appelé << Vous attendez un enfant >> remis par le médecin traitant.

Avant l'accouchement, l'assurée sociale ou l'ayant droit bénéficie de la prise en charge à 100 % des frais médicaux et d'hospitalisation suivants : - 7 examens médicaux prénataux obligatoires .- 8 séances de préparation à l'accouchement ; - 3 échographies obligatoires : une par trimestre. Tous les soins médicaux (pharmaceutiques, d’analyses, d’examens de laboratoire, d’hospitalisation), même s’ils sont sans rapport avec la grossesse, sont remboursés à 100% à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse jusqu’au 12ème jour après l’accouchement.

Tous les soins médicaux, même s'ils sont sans rapport avec la grossesse, sont remboursés à 100% à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse.

Le congé maternité comprend un congé prénatal (avant l'accouchement) et un congé postnatal (après l'accouchement). Sa durée varie selon le nombre d'enfants attendus et le nombre d'enfants déjà à charge.

Il est possible d'écourter son congé maternité dans la limite de huit semaines minimum dont 6 semaines après l'accouchement.

Depuis le 1er janvier 2002, un congé paternité est accordé au père à l'occasion de la naissance de son enfant. Il peut s'ajouter aux 3 jours d'absence autorisée accordés par l'employeur pour une naissance.

La durée du congé paternité est de 11 jours consécutifs au plus (y compris les samedis, dimanches et jours fériés). En cas de naissance multiple, la durée du congé paternité est de 18 jours consécutifs au plus.

Le congé paternité doit débuter dans les 4 mois qui suivent la naissance de l'enfant et pour en bénéficier, le futur père doit en informer son employeur un mois au minimum avant la date choisie.

En cas d'adoption d'un enfant, il est possible de bénéficier d'un congé d'adoption et de percevoir des indemnités journalières pendant ce congé. Le congé d'adoption est ouvert à tous les salariés. Les deux parents adoptifs peuvent en bénéficier.

L'assurance invalidité permet d'accorder à l'assuré social une pension en compensation de la perte de salaire qui résulte de la réduction de sa capacité de travail ou de gain due à la maladie ou à un accident non professionnel, et de lui assurer les soins nécessaires à son état de santé.

Le bénéficiaire de l'assurance invalidité doit être âgé de moins de 62 ans, ne peut plus prétendre aux prestations en espèces de l'assurance maladie et se trouve partiellement inapte au travail. Il percevra une pension proportionnelle à son degré d'invalidité et les soins occasionnés par son état seront pris en charge.