Analyse de situation d'hygiène 1er année IFSI : toilette complète au lit

Introduction :

        J’ai effectué mon stage de 5 semaines dans un service de Médecine Interne Maladie Multi Organique (MMIMO), en hospitalisation complète. Ce service accueille majoritairement des personnes atteintes de maladies rares tel que la drépanocytose, la sarcoïdose, la sclérodermie, la vascularites, la maladie de Rendu Osler, … les patients rencontrés ont environ entre 20 et 90 ans.

Lors de ce stage j’ai eu l’occasion de participer à des soins de confort et d’hygiène, comme un change, que j’ai décidé d’analyser. J’ai fais le choix de cette situation car il y avait plusieurs éléments à traiter.

Description de la situation :

        La situation se déroule durant ma deuxième semaine de stage, les différents acteurs présents sont la patiente,  l’aide-soignante et moi-même.

La patiente est Mme L, âgée de 86 ans, entrée à l’hôpital suite à une chute qui lui a provoqué plusieurs traumatismes, dont une fracture à la hanche, il y a 5 jours. Le jour de la situation Mme L est placé dans une chambre seul en isolation « contacte » car on lui suspecte une BHR^[1] suite à un contacte avec un patient porteur dans un précédent service.

Avec l’aide soignante (AS), nous faisons notre tour habituel des chambres en fin d’après-midi afin de vérifier que les patients ne manquaient de rien mais aussi de changer les protections de jours pour celle de nuit, ceci dans un but d’hygiène et de confort. Nous avons fait une FHA^[2] avant d’entrer dans la chambre de Mme L. A notre entrée dans la chambre, nous nous somme rendu compte que la protections et les draps étaient souillés par de l’urine. Au même moment une sonnette sonne. Je propose alors à l’aide soignante de préparer le matériel nécessaire pour une petite toilette et de commencer pendant qu’elle réponde à la sonnette. Elle accepte. Je sort de la chambre et prend sur le chariot des draps propres, des gants non stériles à usage unique (x2), des gants de toilette à usage unique, du SHA^[3], un sac poubelle, une serviette, un savon doux, une protection de nuit et une lingette imbibée de DD^[4]. J’installe le matériel sur l’adaptable de la patiente que j’avais préalablement désinfecté avec le DD. J’organise l’espace, et installe la patiente pour le soin. J’enfile les gants à usage unique après une nouvelle FHA. Je m’aperçois alors que j’ai oublié de mettre un tablier à usage unique.  Je dois aller en chercher sur le chariot à l’extérieur de la chambre. Je jette les gants à la poubelle, sort de la chambre, je fait une FHA puis enfile le tablier à usage unique et prend de nouveaux gant avant de re-entré dans la chambre. Je commence la toilette intime au lit de Mme L au savon doux (avec gant précéder de SHA). L’aide soignante arrive. Elle aide Mme L à se mettre en décubitus latérale pour que je puisse finir la toilette et changer le draps. Je me presse puisque Mme L souffre beaucoup dans cette position à cause de sa fracture de la hanche. Je jette la protection sales dans une poubelle à proximité, je replie les bords du drap vers le centre de manière à ce que la patiente soit sur un drap sec puis je termine la toilette. Je retire mes gants à usage unique que je mets dans la poubelle, je sèche, au plus vite, Mme L avec une serviette et installe le draps propre sur le matelas, préalablement nettoyé au DD, puis la protection de nuit. L’aide soignante fini le soin et la réfection du lit. Pendant ce temps je me suis occupée de l’environnement avec de nouveaux gants à usage unique : j’ai mis les draps souillés dans un sac poubelle afin de ne pas mélanger le linge sale et le linge contaminé car je n’avais pas de sacs hydrosolubles dans la chambre. J’ai fini de ranger le matériels.puis j’ai réalisé une FHA avant de désinfecter, avec le DD, le tiroir du lit où j’avais mis les draps souillés pendant la petite toilette et l’adaptable. À la fin du soin, nous retirons et jetons nos gants, et tabliers à la poubelle, puis à la sortie de la chambre nous emmenons les sacs poubelles au chariot et nous effectuons une dernière friction hydro alcoolique.

Questionnement :

        À partir de cette situation, je me pose les questions suivantes : les précautions standard ont-elles étaient toutes respectées ? De même pour les précautions complémentaires d’hygiène de type « contact » ?

Analyse de la situation :

        À partir de cette situation je vais identifier et argumenter les facteurs pouvant influencer le risque infectieux présent. Ses facteurs s’orientent autour de 3 catégories : la vulnérabilité de la personne soignée, l’environnement et l’acte de soins.  

La vulnérabilité de la personne comprend 4 facteurs : l’âge, l’état pathologique, la perte d’autonomie et la dénutrition. Au-delà de 65 ans le risque infectieux est plus important, sachant que Mme L est âgée de 86  ans, on considère qu’elle fait partie d’une catégorie à risque et qu’à cet âge là le système immunitaire est amoindri par les polypathologies. Et en effet celle-ci souffre de pathologies chroniques comme l’asthme et une insuffisance pulmonaire, cependant tout les deux sont traités On peut dire que le risque infectieux est grandement majoré. Ensuite, elle présente une grande perte d’autonomie, avec aide pour l’habillage, toilette, et déplacement, de plus il s’agit d’une personne à mobilité réduite en fauteuil donc peu mobile. Elle ne présente pas de démence. Et concernant son alimentation il y a une diminution de l’apport nutritionnel depuis sa chute qui lui cause de nombreuses douleurs et lui coupe son appétit. Donc, Mme L est identifiée comme une personne fragile et vulnérable à un risque infectieux. L’environnement compte lui 4 facteurs : l’eau, l’air, les surfaces, et les transmissions croisées. Il n’y a pas d’éléments pouvant affirmer que l’eau et l’air ait été contaminés. Les BHR  se transmetent par contact indirect via des vecteurs contaminés, mais également par contact direct ou manuporté. Le risque de contagion est alors fortement présent, cependant des mesures d’hygiène sont mises en place pour pallier à ce risque comme le port de gant ou la désinfection journalière de la chambre. L’environnement est donc maîtrisé mais le risque infectieux zéro n’existe pas. L’acte de soin compte ici 3 facteurs : hospitalisation, le matériel et l’acte chirurgicale.  Le risque augmente avec la durée d’hospitalisation, ici la patiente a été admise dans ce service depuis seulement cinq jours. Le matériel utilisé est non invasif et il ne s’agit pas d’une intervention chirurgicale, en revanche le soignant est en contact indirect avec des liquides biologique. Le risque est considéré comme intermédiaire

Dans la situation présentée auparavant la professionnels de santé et moi-même avons prévenus le risque infectieux grâce à la mise en place de précautions d’hygiène.

Tout d’abord, les précautions d’hygiène standard^[5]. Elles comprennent l’hygiène des mains, dans la situation il s’agit d’une friction à l’aide d’une solution hydro alcoolique, c’est l’une des précautions standards les plus importante.  Elle permet de protège le patient des germes transportés par le professionnel et protège le professionnel des germes du patient et de son environnement. Le SHA va  diminuer les germes présents naturellement, aussi appelés « flore commensale ». Mais aussi éliminer les germes de l'environnement déposés sur nos mains : la « flore transitoire ».  Cette précautions doit être effectue « avant tout contact avec un patient, avant un geste aseptique, après contact avec un patient, après risque d’exposition avec un liquide biologique, après contact avec l’environnement d’un patient »^[6]. Les bijoux sont ôtés au préalable, tout comme les ongles sont propres et sans vernis et les bras sont découverts. Durant ce geste, sept temps (annexe 1) doivent être respectés pour une désinfection efficace. Cette précautions est renforcée dans les cas de précautions complémentaires d’hygiène, dans ce soin elle a été effectuée 5 fois.