Analyse de situation

Analyse de situation S5a

Présentation succincte de la situation

        Je suis actuellement en stage dans un service de neurologie et néphrologie dans un centre hospitalier.

        Je suis dans ma première semaine de stage, je découvre l’organisation du service et le personnel.

        Mr C est ici pour une crise d’épilepsie, il a été retrouvé aphasique avec des troubles du comportement et après examens le diagnostic est une probable crise comitiale. Il a des antécédents épileptiques, psychose chronique, HTA, RTUP, cataractes bilatérales en 2009.

Description de la situation

        Ce Mercredi 5 Septembre, nous devons faire une prise de sang afin de faire un bilan sanguin à Mr C. Il y a au total 7 tubes pour divers examens biologiques demandé par le médecin (TP-INR, ionogramme, NFS, plaquettes,…). Ces examens sont réalisés afin d’explorer plusieurs pistes concernant la cause de sa venue dans le service. Les médecins souhaite savoir si Mr C a fait un AVC, un AIT, ou une crise d’épilepsie, un IRM du crâne et un ETT (Echocardiographie Trans-Thoracique) sont également prescrit.

        Je vais donc avec l’infirmière pour faire la prise de sang, elle m’explique que Mr C, qu’elle connait de la veille, est assez difficile à piquer et qu’elle va donc procéder à sa prise de sang.

        Elle prépare donc un plateau (garrot, aiguilles, compresses stériles, gants, tubes, étiquettes,…) et nous allons dans la chambre de Mr C pour réaliser l’acte. Mr C est calme à notre arrivé, l’infirmière lui explique qu’elle va lui faire une prise de sang, elle lui demande si il craint et il nous répond qu’il n’aime pas beaucoup cet acte. Elle tente donc de le rassurer en lui expliquant que cela ne sera pas très long.

        L’infirmière commence donc à préparer donc plan de travail, met le garrot et trouve une veine afin de procéder à la ponction sanguine, désinfecte, mt des gants et insère l’aiguille. Il n’y a pas de retour sanguin dans l’aiguille, elle m’explique de la veine du patient à rouler et elle essaie donc de la récupérer en bougeant l’aiguille sous la peau du patient. Elle demande à ce dernier si cela ne lui fait pas trop mal, il répond que ce n’est pas très agréable mais que c’est supportable. L’infirmière arrive à avoir un retour sanguin, elle commence donc à remplir les tubes de sang mais lors du changement de tube entre le 3eme et le 4eme le sang ne coule plus dans le tube, elle réessaie donc de bouger un peu son aiguille, en vain.

        Elle décide donc d’enlever son aiguille et de repiquer le patient dans une autre veine afin de finir sa ponction. Elle réitère sa désinfection à un autre endroit du bras de Mr C et insère l’aiguille mais il n’y a aucun retour sanguin, elle touche l’endroit où l’aiguille est insérer pour sentir la veine et me dit qu’elle ne comprend pas pourquoi le sang ne vient pas car elle pense être dans la veine. Après quelques secondes pour essayer de trouver la veine sous la peau du patient, ce dernier se plait de la douleur que cela lui procure, l’infirmière retire donc l’aiguille et explique au patent qu’il reste des tubes à prélever donc qu’elle doit piquer autre part.

        Elle va chercher d’autres aiguilles et pique une 3eme fois Mr C, le retour veineux est présent, elle commence donc à ponctionner mais un léger œdème commence à apparaitre au niveau du point de ponction donc elle enlève l’aiguille et m’explique que la veine de Mr C a claqué. Elle m’explique que Mr C est dur à piquer car il stresse et que cela réduit le diamètre des vaisseaux et donc des veines.

Elle effectue donc une 4eme tentative, il y a un retour sanguin mais la ponction est compliqué, elle m’explique que c’est très positionnel et que si elle bouge à peine le sang ne coule plus dans le tube, elle me demande donc de l’aider à mettre les tubes dans la tulipe afin qu’elle puisse utiliser ses deux mains pour tenir l’aiguilles. Nous finissons donc la ponction des 4 derniers tubes rangeons le matériel et sortons de la chambre.

Questionnement

• Quelles pathologies du patient peuvent rendent la ponction difficile ?

• Quelles sont les critères de réussite d’une prise de sang ?

• Réaliser quatre fois une prise de sang est-ce de l’acharnement ?

• Est-ce que le soignant a une part de responsabilité dans l’échec d’une prise de sang ?
• Les étudiants sont-ils formatés à trouver que des excuses extrinsèques face à l’échec ?
• Facteurs intrinsèques et extrinsèques de la réussite d’une prise de sang
• En quoi ? Dans quelle mesure ?

Axes de recherche

• Quelles pathologies du patient peuvent rendent la ponction difficile ?

Épileptiques : hors période de crise, l’épilepsie n’altère pas l’état veineux

Psychose chronique : n’a pas d’impact sur la ponction veineuse

HTA : joue un rôle dans de nombreuses pathologies vasculaires, sur le long terme dégrade le réseau sanguin donc peut rendre une ponction plus difficile

RTUP : N’a pas d’incidence sur une prise de sang

Cataractes bilatérales : ne joue pas un rôle dans une ponction

• L’HTA put jour un rôle dans la difficulté de ponction du patient

• Quelles sont les critères de réussite d’une prise de sang ?[pic 1][pic 2]

• Les critères d’évaluation d’une prise de sang sont beaucoup sur l’hygiène, le consentement du patient, l’organisation du soin, le tri des déchets, l’identitovigilence… Seul 2 points sur 22 sont attribué à la ponction, est-ce logique ? On peut avoir 20/22 sans avoir de sang de notre tube de prélèvement. Peut-on trouver d’autres critères de réussite ?

• Réaliser quatre fois une prise de sang, est-ce de l’acharnement ?

[pic 3]

Selon plusieurs recommandations sur divers sites internet et selon les IDE en service que j’ai pu croiser, ils s’accordent tous pour dire qu’au bout de deux essais non réussi, il faut passer le relais à un collègue. Cela pour ne pas augmenter le stress du patient et donc l’effet vaso-constricteur qui est engendré par le stress et donc avoir un capital veineux encore plus difficile.