Cours peine et soin

PEINES ET SOINS

1. Surmulet et J-L. Senon

Clinique et organisation des soins : propos préliminaires

1. Histoire de la naissance de la clinique

La clinique dans son acceptation actuelle remonte au XVIIIe siècle. Chaque clinique a son histoire propre et s'est développée plus ou moins tardivement selon la capacité des cliniciens de connaitre l'organe et la facilité d'y accéder.

Ex : rein facile d'accès car dans une loge autonome par rapport à l'abdomen.

La clinique psychiatrique elle est née avec Pinel et son ouvrage sur le traité des maladies mentales en 1801.

Contexte de la création de cette clinique par Pinel : observe dans les hôpitaux psychiatriques. Il occupait ses nuits en étant membre de la constituante (1788, 89, 90). Il faisait partie des révolutionnaires. C 'est dans ce contexte révolutionnaire et dans le contexte du rapprochement entre clinique et droit que Pinel va développer la clinique. Pinel libère les malades mentaux des chaîne pour reconnaître ceux qui sont malades. Son idée : le malade doit bénéficier de soin criminels ou pas. Il faut envisager une irresponsabilité du malade si besoin . Dans son traité l'idée est de reconnaître la maladie par des signes. Il va donc classer les maladies mentales.

Ex : lypémanie opposée aux monomanies.

→ Son objectif était de permettre à tout aliéniste de reconnaître la maladie et d'envisager l'irresponsabilité pénale. Il y a un enchaînement évident entre le développement de la clinique (1801) et le CP napoléonien de 1810 : Art 64 ; ni crime et délit lorsque la personne était en état de démence au moment des faits. Donc reconnaître la maladie et envisager l'hypothèse de l'irresponsabilité lorsque c'est la maladie qui a été à l’œuvre dans le crime.

Mais il manque quelque chose qui est le traitement, les soins, la prise en charge. On a un vide juridique pendant 28 ans. Attendre Loi 1838, première loi d'internement : permet à celui qui a été reconnu en état de démence au moment des faits de bénéficier de soins en placement d'office. Loi envisage trois types de placement :

• placement d'office : par le préfet lorsqu'il est saisie après déclaration d'irresponsabilité prononcée par le juge d'instruction.
• Placement volontaire : Soins à la demande d'un tiers : mais plutôt « à la volonté défaillante du malade, un tiers s'y substitue  » Esquirol
• placement libre : placement de la plupart des aliénés de l'époque.

Esquirol (élève de Pinel) : . prend le relais de Pinel en 1838. Il va sortir à cette date un Traité des maladies mentales. Il est l'un des quatre auteurs de la loi de 1838.

A partir de la création de la clinique par Pinel en 1801,  on va décrire, les unes après les autres, les maladies. Les premières de décrites sont les psychoses et notamment la psychose délirante, ce qu'on appel les psychoses productive (production d'un délire).

Dans un premier temps on va décrire les psychose selon leur thème :

• Ex  je suis Jésus (thème Mystique)
• Comme le souligne Lasège, les thèmes les plus fréquent sont les thèmes de persécution ; tente de se défendre de persécuteur désigne selon Esquirol. Le délire de persécution est très très vite découvert.

• Thème de filiation. Thèmes mégalomaniaques
• Thème érotomaniaque  et thème de Jalousie découvert beaucoup plus tard . Mais délire paranoïaque et pas paranoïde. (1901).
• Thèmes proches de la mélancolie : je n'apporte que le malheur … Thèmes d'autoaccusation, l'incurie (se laisser aller …)
• Thème hypocondriaque ; hypocondrie délirante.

→ A partir du traité d'Esquirol, c'est reconnaître les thèmes en  fonction de l'oreille apportée par le malade. C'est repérer la maladie dans l'expression de cette maladie apportée par le discours du malade.

Dans le sillage de lasègue, Baillarger : on va connaître une évolution liée à l'approfondissement des cas cliniques : on va repérer dans les propos du malade ce qui alimente les délire. On parle de classification des psychose délirante par mécanismes : mécanismes seront mis à jour et mise à jour s'achève avec De Clermbeaut avec automatisme mentale en 1901.

• mécanisme d'intuition : le plus simple qui peut être à l’œuvre dans la vie courante. En général il ne permet pas à lui seul de constituer un délire organisé
• mécanisme d'imagination : très à l’œuvre chez l'enfant et ado. En général il ne permet pas à lui seul de constituer un délire organisé
• mécanisme d'interprétation ; partir d'un fait réel et interpréter sur le fait réel. Délire d'interprétation est peu organisé. C'est la base de très nombreux délire. Amène les autres à croire le délire. Interpréter c'est se mettre dans l'attitude de dire qu'il n'y a plus de hasard. Perte de notion du hasard qui fait qu'à un moment donné la pensée est parasitée et tout va être interprété.
• mécanisme hallucinatoire : délire hallucinatoire se construit sur la base d'hallucination  

* visuelle-->partie occipitale de l'encéphale est représentée dans l'encéphale et si dysfonctionnement de l'encéphale il y a souvent une disjonction et dans ce cas il y a des hallucination visuelles. ).

Ex  diabétique en hypoglycémie--> peut enclencher hallucination. Ou encore des buveurs habituelles qui arrêtent, se fait opérer et à la sortie du bloc il a beaucoup d'hallucinations--> alcool qui était fixé sur les récepteurs des neurones s'est dé fixée brutalement = sevrage alcoolique. Et pendant sevrage → production d'une confusion mentale dans lesquelles il y a des hallucinations visuelles. .)  

* auditive--> signe la psychose. L'hallucination s'impose au malade. En générale c'est une voix qui peut commenter, menacer, donner des ordres … Le délire s'installe, s'organise car le patient va finir par s'habituer à ces voix.

- mécanisme autonomiste mentale : De clerembeau. Décrit un petit automatisme et un grand. De façon général AM = le sentiment qu'à le patient que son cerveau est parasite par quelque chose, qu'il ne peut plus le commander et que cette commande a été prise par l'extérieur par quelqu'un ou quelque chose. Cela se traduit par un commentaire des actes, de la pensée. Dans les formes les plus grave il y a des actes imposés = injonction hallucination → enjoindre quelqu'un de faire quelque chose.

En 1910, on en arrive à avoir un panorama complet de la psychose délirante. En France dans les travaux de Claude et en Allemagne avec Kreplain et Bleuler. Ce deux derniers vont opposer deux types de psychoses chroniques :

• psychoses paranoïdes : psychoses qui surviennent au début de l'âge adulte sur un moi qui n'est pas encore assez organisé dans sa défense. Dans ce cas, le processus psychotique morcelle le Moi. Ce Moi va se dispersé avec une atteinte qui ne sera pas au même niveau des différentes sphère du moi. Le délire paranoïde va avoir un importance sur ce qui se joue sur l'adulte jeune (insertion, formation intellectuelle, professionnelle …)

On parle aussi de dissociation, de discordance et un délire paranoïde dans la schizophrénie (selon Bleuler → lui qui la découvre en 1911 et appréhendée en France par Claude).

= psychoses de l'adulte jeune

• psychoses paranoïaques : développés par De Clerembeau qui va les décrire : Psychoses de l'adulte âgées décrites par De clerembeau en 1810. pour lui l'incidence d'un processus psychotique après 40 ans ne fait que développer un délire en secteur.

* délire érotomaniaque : illusion délirante d'être aimée.

* délire de jalousie 

* délire de revendication : personnes en conflit avec une A° en générale et qui revendique leur droit de façon tout à fait pathologique.

Ces thèmes peuvent exister en dehors du champs paranoïaque (dans schizophrénie par exemple).

→ Délire paranoïde : on ne peut pas ne pas remarquer le caractère pathologique de celui-ci : le délire est étranger, peu pénétrable, la pensée est confuse … Dans le paranoïaque : tout est développé dans l'ordre, c'est précis, argumenté, écrit …

Plus tard, on va décrire les psychoses de plus de 60 ans que l'on appelles les paraphrénie : mais pas de passage à l'acte dans le cadre de ce trouble. Se sont des délires doux et tranquilles.