Institutions sanitaires et sociales

1. La loi du 4 mars 2002 prévoit la communication des informations médicales et paramédicales au patient, sans l’intermédiaire d’un médecin comme cela se faisait auparavant. Elle précise également le contenu du dossier médical ainsi que les modalités de sa tenue.

La communication du dossier médical est régie par les articles R66113-1 et R6113-11 du Code de la Santé Publique.

L’accès au dossier médical fait intégralement parti du droit a l’information, c’est le cas d’un patient voulant accéder à ses examens médicaux afin de donner ou non son consentement à un intervention lourde ou incapacitante. Il est calqué sur le droit d’accès aux données informatiques de la loi du 6 janvier 1978 : « Informatique et liberté ».

J’informe le patient que d’après l’article L1111-7 du code de la santé publique toutes les informations qui ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé sont consultables : résultats d’examen, comptes rendus (d’intervention, de consultation, d’exploration ou d’hospitalisation), les protocoles de soin, feuilles de surveillances et correspondances entre professionnels de santé. A l’exception des informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès d’un tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique du patient.

Ainsi nous retrouvons les informations consultables dans l’article R112-2 du code de la santé publique et qui sont :

• Les informations formalisées recueillies lors de consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et durant le séjour hospitalier.
• Les informations formalisées recueillies à la fin du séjour hospitalier.

Je donnerais la procédure à suivre au patient afin d’obtenir l’accès à son dossier médical :

Ce dernier devra rédiger une demande manuscrite ou remplir un formulaire téléchargeable sur certains sites d’établissements, la demande n’a pas à être motivée si elle est faite par le patient lui-même, il devra ensuite l’envoyer au directeur de l’établissement. Le recommandé n’est obligatoire seulement conseillé en cas de recours a la justice.

Le directeur fera parvenir sa demande au service concerné (service qualité) : si le dossier est en format papier celui-ci sera photocopier intégralement ou seules les pages demandées le seront. Si le dossier est en format informatique alors il sera édité sous les mêmes conditions que le format papier.

Une consultation sur place est possible, dans ce cas le patient pourra alors demander les pages dont il a besoin.

Sinon il sera envoyé au frais du patient ayant demander son dossier, à son médecin traitant si la demande en a été faite ou à son domicile.

La facture ne doit pas excéder le montant d’impression et d’envoi du dossier.

1. En cas d‘impossibilité de se déplacer le patient pourra être représenté par :

1. Le médecin désigné comme intermédiaire par le patient
2. Son représentant légal
3. Ses ayant-droits, héritiers en cas de décès de la personne.

Des justificatifs attestant de l’identité du patient seront demandés ainsi que la preuve du lien de parenté en cas de représentation par son/ses ayants-droits.

Les ayants-droits ont autorisation d’accéder au dossier médical du patient uniquement si ce dernier n’en a pas formellement exprimé son opposition de son vivant.

1. J’informe le patient sur les délais d’obtention du dossier médical, dans son cas, son dossier datant de plus de 5 ans il lui faudra attendre 2 mois ainsi que les 48h de réflexion avant qu’une réponse lui soit apportée contre 8 jours ouvrés pour les dossiers de moins de 5 ans.

En cas de refus ou de silence de la part de l’établissement des recours sont possibles :

• La Commission Des Usagers (CDU) : une réclamation devra être envoyée au représentant légal de l’établissement qui la transmettra à la CDU. Un rendez-vous devra être proposer dans les jours qui suivent la réclamation.

• La Commission d’Accès aux Documents Administratifs (CADA) : Organisme qui ne traite que les litiges avec des établissement médicaux, sociaux et médico-sociaux publics.

• La Commission Départementale des Soins Psychiatriques (CDSP) : Commission ne concernant que les refus de dossiers médicaux psychiatrique.

• Les Ordres Professionnels (Ordre des médecins par exemple) : Concerne les refus de dossier médicaux détenu par un médecin libéral

• Le Défenseur des Droits : Il renforce le dialogue entre les usagers du système de soin et les professionnels de santé, il analyse et traite les demandes d’informations ou de réclamations qui mettent en cause le non-respect des droits du patient.