Recueil de données : Mme C, patiente Alzheimer

Etudiante IDE en 1ère année

Recueil de données

Présentation générale :

Madame Francine C, âgée de 91 ans et née le 26/10/1930 à été transférée dans le service Hermes 0 du centre St Victor le 03 janvier 2020 à cause de troubles cognitifs majeurs liés à sa maladie d’Alzheimer.

Présentation de la personne :

Présentation sociale :

Mme C est veuve, elle à 4 enfants (dont 1 décédé) : 3 garçons et 1 fille, ainsi que 7 petits enfants et 5 arrière petits enfants. Elle était mère au foyer et à vécue dans sa jeunesse à Villers-Bocage, un village qu’elle évoque très souvent.

Son fils, Mr Gérard C est sa personne de confiance, c’est aussi son tuteur légal. En cas de problèmes, les personnes à prévenir sont ses enfants.

Mme C est couverte par la Camieg et son médecin référent est le Dr B

Présentation physique :

Mme C pèse 71,7 kg et mesure 172 cm, son IMC est donc de 24, au regard des critères de la HAS pour la personne âgée, Mme C est dans la norme.

Elle à des cheveux courts blancs, est droitière, porte des lunettes, des prothèses dentaires en haut et en bas et ne porte pas de prothèse auditive.

Elle se déplace de manière autonome, à besoin d’une aide pour réaliser sa toilette qui se fait au lavabo ainsi que pour s’habiller/ se déshabiller et doit porter des pull up de protection car elle est incontinente urinaire et fécale. Elle prend ses repas sans aide.

Le score de Mme C sur l’échelle de Braden est de 23 au 04/09/2021, le risque qu’elle développe une escarre est donc extrêmement faible.

Habitudes de vie :

Mme C n’a pas de régime alimentaire particulier et prend une alimentation moulinée, elle aime particulièrement le sucré.

Elle aimait regarder la télévision et lire avant d’être institutionnalisée,et apprécie tout particulièrement les activités manuelles comme la peinture, le tricot et le jardinage.

Le soir, Mme C prend son repas au lit car elle préfère rester dans sa chambre après s’être changée en pyjama.

Mme C présente un score GIR 2, ce qui signifie qu’elle fait partie des personnes âgées dont les fonctions mentales sont altérées, mais qui ont conservé leur capacité à se déplacer. Mme C à besoin d’une surveillance permanente et d’assistance pour réaliser la plupart des activités de la vie quotidienne.

Présentation sociale :

Mme C à régulièrement la visite de ses 2 fils qui sont très présents pour elle, sa fille habite loin et est malade mais appelle sa mère en visio de temps en temps.

Présentation psychologique :

Mme C est une résidente très sociable qui aime la discussion et se montre souvent engageante, souriante et agréable, elle apprécie faire des blagues et chante régulièrement. Mme C est généralement active et aime participer lors des activités de groupe.

Elle peut se montrer très angoissée, intrusive et demandeuse, à tendance à forcer les autres résidents à déambuler et demande régulièrement à rentrer chez elle.

Elle à une tendance à se dévaloriser, particulièrement lors de la toilette.

Antécédents :

Allergies :

Aucunes allergies ne sont connues pour Mme C

Médicaux :

Mme C souffre d’hypertension artérielle non traitée

Elle a une hernie inguinale droite non opérée avec multiples épisodes d’engouement et a déjà eu un syndrome occlusif.

Mme C à des antécédents de constipation → traité par 1 dose de Paraffine à midi et 2 sachets de Movicol le matin

Mme C est atteinte de la maladie d’Alzheimer au stade modéré, qui s’accompagne de troubles cognitifs majeurs. Le dernier test MMS réalisé chez Mme C le 19/12/2019 à montré un score de 9/30 (ce qui signifie que l’atteinte cognitive de Mme C est sévère) elle tient des propos incohérents, est désorientée dans le temps et l’espace, à de fausses reconnaissances et présente des troubles mnésiques majeurs. → traité par de l’OXAZEPAM (Seresta) à raison de 3 cpr de 10 mg/j et du MIANSERINE (Miansérine arrow) avec 2 cpr de 30 mg/ j ainsi qu’une prescription d'ergothérapie pour stimuler et maintenir ses capacités.

Découverte fortuite d’embolies pulmonaires segmentaires postéro basales droites lors d’un passage aux urgences → traité par de l’ APIXABAN (Eliquis) avec 1 cpr de 5 mg/j

Chirurgicaux :

Synthèse d’une fracture complexe de l'extrémité inférieure du radius et de l’ulna à droite par plaque.

PTH gauche

Fracture du radius gauche traitée orthopédiquement.

Histoire de la maladie :

Mme C à été hospitalisée en gériatrie au CHU à St Victor du 03/10/2019 au 07/10/2019 pour malaises, asthénie et chutes à répétition dans un contexte de maladie d’Alzheimer. Devant l’impossibilité du maintien à domicile, une demande d’institutionnalisation à été rédigée.

Mme C est entrée le 10/10/2019 au CHU à St Victor au service Hermes 1, elle à ensuite été transférée en UCC du 08/11/2019 au 13/12/2019 pour un réajustement thérapeutique suite à des troubles du comportement perturbateurs, devant un tableau clinique calmé, elle à été transférée en USLD dans le service Athéna 1, cependant, suite à de l’agressivité physique et verbale, plusieurs fugues hors du service, des intrusions dans les chambres des patients, des insomnies, des déambulations et la mise en danger des autres patients, Mme C fut transférée dans le service Hermes 0 le 03/01/2020.

Résumé d’hébergement :

Mme C s’entend bien avec les autres résidents, elle à tendance à forcer Mr C et d’autres résidents à déambuler, elle pense que sa fille habite dans sa chambre car sa voisine à le même nom qu’elle, et cherche souvent à s’en aller à Villers-Bocage.

Mme C se plaignait pendant un temps de douleurs et de fourmillements aux mains, des douleurs neuropathiques lui ont été diagnostiquées, elles sont traités par du Prégabaline à raison de 4 gel de 25 mg/j

Mme C à effectuée plusieurs passages aux urgences à cause d'épisodes de constipation qui ont mené plusieurs fois à des aggravations de son hernie inguinale qui ont causé entre autres, des douleurs abdominales aiguës et des vomissements fécaloïdes. Le dernier séjour en date est du 24/04/2021. De ce fait, une surveillance accrue des selles de Mme C est à réaliser