Rapport De Stage

........................................................................................................ 4 STRATEGIE D’ANTIBIOTHERAPIE ET PREVENTION DES RESISTANCES BACTERIENNES EN ETABLISSEMENT DE SANTE ............................................... 5 ANTIBIOTHERAPIE DE PREMIERE INTENTION................................................... 11 ANTIBIOPROPHYLAXIE ......................................................................................... 64 ANTI-INFECTIEUX................................................................................................... 96 UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES AU COURS DE LA GROSSESSE............. 109 DEFINITIONS, NOTIONS D’HYGIENE .................................................................. 125 LIMITER LA DIFFUSION DES BACTERIES MULTIRESISTANTES .................... 131 INDEX .................................................................................................................... 133

Le comité de rédaction décline toute responsabilité de quelque nature qu’elle soit, pouvant résulter d’une négligence ou d’une mauvaise utilisation de tous produits, instruments, techniques ou concepts présentés dans ce manuel. Le comité de rédaction recommande qu’une vérification externe intervienne pour les diagnostics, posologies et techniques.

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INTRODUCTION

La lutte contre les infections nosocomiales est devenue un enjeu non seulement médical mais également politique, une vitrine pour les établissements de santé. Le contrôle de la prescription des anti-infectieux est aussi une de ces « bonnes pratiques » qui font l’objet de l’attention des professionnels et même des utilisateurs, l’opinion courante dénonçant l’excès de prescription… Ne nous leurrons pas ! Ce serait une faute que de ne pas recourir à une antibiothérapie dans une situation qui la nécessite. Inversement, on peut s’en vouloir de galvauder ces précieuses molécules dans dés situations qui ne les justifient pas, au risque de voir se développer – entre autres effets indésirables – la sélection de bactéries résistantes du fait de l’impact sur l’écologie. La marge de manœuvre est de plus en plus étroite. Dans notre pays tous les médecins sont susceptibles de prescrire des antibiotiques. Au cours de la dernière décennie, cette prescription est devenue de plus en plus encadrée : références opposables, recommandations, mise en place d’une commission des antibiotiques… Il est recommandé de mettre un référentiel à la disposition des prescripteurs de manière à ce qu’ils puissent disposer rapidement des données essentielles sur les antibiotiques : spectre, modalités d’administration, effets secondaires, prix et surtout les indications dans les principales situations rencontrées en pratique. De longue date un tel guide de prescription a été élaboré au CHU de Clermont-Ferrand puis mis à la disposition des établissements de santé de la région Auvergne et du CCLIN Sud-Est (qui a supporté cette opération)… Le format du manuel permet de l’avoir dans la poche de sa blouse ; le texte est également accessible sur internet… Un tel référentiel doit être remis à jour en fonction des progrès thérapeutiques, des actualisations des recommandations élaborées par l’AFSSaPs ou les sociétés savantes à la suite de conférences de consensus. Il s’est déjà élargi aux antifongiques, aux anti-parasitaires et aux antiviraux et comporte même le calendrier vaccinal, de manière à ce que les prescripteurs ne puissent être pris au dépourvu dans la plupart des situations infectieuses. L’équipe rédactionnelle a fait un gros effort de référencement, de vérification et de synthèse pour actualiser cet Antibioguide. J. Beytout

Avertissement : Les propositions thérapeutiques de ce guide ciblent prioritairement l’antibiothérapie probabiliste initiale. Ces propositions doivent toujours être réévaluées et adaptées en fonction de l’évolution clinique et des résultats des examens paracliniques et microbiologiques.

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STRATEGIE D’ANTIBIOTHERAPIE ET PREVENTION DES RESISTANCES BACTERIENNES EN ETABLISSEMENT DE SANTE

Ref : Stratégie d’antibiothérapie et prévention des résistances bactériennes en établissement de santé, HAS, avril 2008, http://www.has-sante.fr

Le prescripteur d’antibiotiques doit prendre en compte non seulement l’effet recherché sur l’infection des malades traités, mais aussi leurs effets sur l’écologie bactérienne et donc sur la collectivité. Il est ainsi essentiel de retarder l’apparition et/ou l’extension des résistances bactériennes, et de préserver le plus longtemps possible l’activité des antibiotiques.

DISPOSITIONS RELATIVES A LA PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES

Organisation générale de la prescription des antibiotiques à l’hôpital

Ces dispositions sont de nature à favoriser la qualité des prescriptions des antibiotiques. Les antibiotiques doivent faire l’objet d’une prescription nominative datée et signée lisiblement, mentionnant le nom du malade et la durée prévisionnelle d’administration, et transmise à la pharmacie (arrêté du 31 mars 1999). Pour des raisons de traçabilité, de surveillance et d’analyse des consommations, l’informatisation de la prescription et de la dispensation est indispensable. Différentes techniques permettent, surtout quand elles sont associées, d’améliorer le choix initial de l’antibiothérapie : rédaction et utilisation, en fonction des types d’infections, de protocoles facilement accessibles issus de recommandations ; listes d’antibiotiques réservés à certaines indications et délivrés sur justification écrite (comportant des renseignements cliniques et/ou bactériologiques simples, par exemple l’antibiogramme) ; appel à un référent ou validation par ce dernier de la prescription de certains antibiotiques ; utilisation de systèmes informatiques d’aide à la prescription des antibiotiques comportant en particulier des aide-mémoires (reminders), des liens avec les recommandations, des informations sur les résistances bactériennes, des alertes prenant en compte les protocoles de service et les particularités du patient ; elle permet l’ajustement de l’antibiothérapie (arrêt, désescalade, maintien d’une association, changement d’antibiothérapie ou de modalités d’administration, etc.). e e La réévaluation entre la 24 heure et la 72 heure permet d’apprécier l’évolution clinique, d’obtenir les données microbiologiques, de s’assurer de la preuve ou non d’une infection et de sa nature bactérienne. Cette réévaluation est essentielle au bon usage, en particulier dans le cadre des antibiothérapies probabilistes. re L’ordonnance de la 1 antibiothérapie probabiliste d’une infection a une durée limitée à 3-4 j. La poursuite de l’antibiothérapie nécessite une réévaluation de l’état du patient et de son traitement antibiotique. La poursuite du traitement est soumise à l’avis d’un médecin sénior (médecin du service, infectiologue ou référent désigné). Une attention particulière doit être, en effet, portée à la durée utile de l’administration des antibiotiques. Différentes modalités sont envisageables : par exemple, des ordonnances à durée limitée peuvent être utilisées pour certaines indications (3 jours en situation probabiliste, 7 jours pour une indication documentée), ou pour certains antibiotiques (liste établie par la COMEDIMS). Ces techniques et modalités ont été décrites dans la littérature comme ayant un impact favorable. Cependant, on ne connaît pas celles qui, seules ou en association, sont les plus efficaces. Chaque commission des antibiotiques devra donc déterminer la stratégie paraissant la plus adaptée à la situation locale. Il est, par ailleurs, souhaitable de développer la recherche dans ce domaine.

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Modalités de prescriptions destinées à prévenir l’émergence de bactéries résistantes

Les règles d’utilisation des antibiothérapies doivent permettre de limiter l’émergence de bactéries résistantes, non seulement dans le foyer initial mais aussi dans les flores commensales. ► Recommandations concernant l’antibiothérapie curative Limiter l’antibiothérapie aux infections, dont l’origine bactérienne est documentée ou probable, et pour lesquelles d’autres mesures ne suffisent pas. Respecter des posologies et des modalités d’administration adaptées aux antibiotiques et à la pathologie du patient (voie d’administration, dose de charge, rythme, monodose ou multidose journalière, perfusion continue, etc.) de façon à assurer des concentrations appropriées au site de l’infection. Être très attentif à éviter le sousdosage qui est une des causes d’échec et le surdosage à l’origine de pathologies iatrogènes. Pour ces raisons, le recours au dosage sérique des antibiotiques est utile pour certaines molécules (glycopeptides, aminosides, voire d’autres antibiotiques). Préférer pour les antibiotiques à efficacité comparable ceux dont le spectre est le plus étroit (hors patients neutropéniques). Dans les infections sévères, débuter le traitement le plus rapidement possible après l'hypothèse diagnostique et les prélèvements microbiologiques (notamment antibiothérapie re administrée dès la 1 heure dans le choc septique). L’antibiothérapie curative ne dépasse généralement pas une semaine. En