Soins De Trachéotomie

usseau elle devint le traitement de routine du croup : diphtérie. La diphtérie est une maladie infectieuse qui constituait l’une des principales causes de mortalité infantile jusque dans les années 1930 grâce à la vaccination. Le bacille diphtérique se développe au niveau du pharynx. Il y a une atteinte du larynx obstrué par les membranes, entraînant une dysphonie (trouble de l'émission des sons), une gêne respiratoire à l'inspiration, voire une asphyxie pouvant nécessiter une trachéotomie.

Aujourd’hui les indications et les techniques de trachéotomie ont largement évoluées et se sont largement diversifiées.

ANATOMIE-PHYSIOLOGIE

Le larynx est constitué de 4 cartilages : thyroïde, cricoïde, épiglotte et aryténoïde. Le larynx s’ouvre en haut dans le pharynx et communique en bas avec la trachée. Le larynx assure 4 fonctions : la respiration, la phonation, la déglutition et la fermeture forcée (empêche l’air de sortir des poumons en cas d’effort physique).

La trachée est un conduit cylindrique à charpente cartilagineuse d’environs 12mm de diamètre qui fait suite au larynx et qui se termine dans le thorax en donnant deux branches : les branches souches droite et gauche. Ce cylindre comprend de 16 à 20 anneaux cartilagineux. Ces anneaux sont enveloppés et reliés les uns avec les autres par une membrane fibro-élastique. La trachée débute au niveau de la 6ème ou 7ème vertèbre cervicale pour se terminer au niveau de la 4ème dorsale.

DIFFERENCE ENTRE TRACHEOTOMIE ET TRACHEOSTOMIE

La trachéostomie est une intervention chirurgicale qui consiste à aboucher la trachée à la peau. Elle se pratique après une laryngectomie totale ou est réalisée en cas d’interventions entrainant de graves problèmes de déglutition.

II. LES INDICATIONS ET LES INTERETS DE LA TRACHEOTOMIE

LES INDICATIONS DE LA TRACHEOTOMIE

La trachéotomie court-circuite les voies aériennes supérieures (fosse nasale, pharynx e larynx et réduit donc l’espace mort). Elle peut être soit transitoire soit définitive et de ce fait avoir des indications différentes.

On peut classer les indications selon trois types qui sont :

1. Obstructions respiratoires

o Pathologies infectieuses :

SDRA (Le SDRA est un œdème pulmonaire lésionnel du à une atteinte de la structure de la membrane alvéolo-capillaire.)

Tétanos

o Pathologies traumatiques :

Pathologie maxillo-faciale

Tétraplégie par lésion cervicale

o Corps étrangers :

Chez l’enfant, il s’agit souvent d’un bouton, d’une bille ou d’un grain

Chez l’adulte, un bout de viande par exemple

o Facteurs irritant et corrosifs :

Liquides brulants, irritant corrosif peuvent provoquer des lésions des muqueuses et donc être source d’obstruction

o Anomalies congénitales

Kystes, malformation ou déformations laryngées qui entrainent une dysfonction de celui-ci

o Incidents Vasomoteurs :

Œdèmes de Quincke par exemple

2. Retentions sécrétoire

Une mauvaise évacuation des secrétions dans l’arbre trachéo-bronchique peut

Être à l’origine d’une insuffisance respiratoire en provoquant une hypoventilation alvéolaire et une obstruction. Les causes peuvent en être une incapacité de tousser, une mauvaise déglutition avec aspiration et une incapacité d’expectorer.

3. Insuffisance respiratoire

Insuffisance respiratoire d’origine chronique (pulmonaire et BPCO, neuromusculaire)

Coma chronique

Cancer de la sphère ORL

Il est également possible de classer les indications selon la durée de pose du dispositif :

1. Trachéotomies transitoires

• ventilation artificielle prolongée

• difficultés de sevrage (après échec du sevrage sur sonde d'intubation)

• obstacle laryngé (œdèmes, tumeur)

• troubles de déglutition avec inhalation

• chirurgie cervicale (Laryngectomie partielle ou totale, glossectomie...)

• traumatisme facial

2. Trachéotomies définitives

• insuffisance respiratoire chronique évoluée, surtout de type restrictif

• anomalies définitives centrales ou périphériques du carrefour oro-pharyngé avec troubles de déglutition.

• maladies neuromusculaires (myopathies, amyotrophie spinale...) dont l’affaiblissement des muscles respiratoires (ou un défaut de leur commande) diminue l’efficacité de la respiration et rend nécessaire une assistance ventilatoire.

LES INTERETS DE LA TRACHEOTOMIE

 D’éviter complications intubation sur du long terme ;

 D’améliorer la qualité des aspirations trachéo-bronchiques ;

 De faciliter le sevrage de la ventilation en diminuant l’espace mort et le travail musculaire respiratoire ;

 De reprendre une alimentation orale chez le patient conscient sans trouble de la déglutition ;

 D’améliorer la qualité de vie des insuffisants respiratoires en autorisant le retour à domicile avec ou sans ventilation assistée.

III. TRACHEOTOMIE ET TECHNIQUES CHIRURGICALES

Il existe plusieurs techniques chirurgicales différentes pour effectuer une trachéotomie.

LA TRACHEOTOMIE CHIRURGICALE

En général elle se fait au bloc opératoire sous anesthésie générale ou neurolept anesthésie sur un patient intubé et ventilé (Mais la trachéotomie peut également se faire sous anesthésie locale). Le geste peut être réalisé au lit du patient en respectant les règles d’asepsie chirurgicales. Le patient est installé en décubitus dorsal aura les épaules surelevées par un billot de table afin d’obtenir une bonne hyperextension cervicale. La partie occipitale de la boite cranienne devant rester au contact de la table d’opération. Une désinfection cutanée sera alors réalisée et les champs opératoire installés. Une anesthésie locale par injection sous cutanée complète la neurolept anesthésie et permet de décoller les différents plans anatomiques pour faciliter la dissection.

L’incision cutané peut etre verticale ou horizontale. L’incision vertical permet l’abord de tout l’axe trachéal. C’est l’incision reccommandée en réanimation et dans les trachéotomies d’urgence. L’incision horizontale à l’avanage de laisser une cicatrise peu visible dans les plis du cou. Après incision cutanée chaque plan sera ouvert successivement de facon verticale pour atteindre la trachée. (2ème, 3ème et 4ème anneaux). On choisit ensuite un diamètre de canule adapté à la trachée et on vérifie la bonne qualité du ballonnet. La trachée est ensuite incisée. recul de la sonde d’intubation, insertion de la canule et connexion de celle-ci au respirateur et et retrait complet de la sonde d’intubation. Le chirurgien va alors suturer, le pansement et le cordon de fixation mis en place.

LA TRACHEOTOMIE PERCUTANEE OU TRANSCUTANEE

Le patient est placé en décubitus dorsal, tête en hyperextension comme pour la tracheotomie chirugicale. Après anesthésie locale on repère par palpation l’espace dans lequel va être réalisé la trachéotomie. L’espace est ponctionné avec un trocart, l’aspiration d’air signe le positionnement dans la lumière trachéale. Un fil guide est introduit dans le trocart et ce dernier est retiré pour ne laisser en place que le guide. Une incision est pratiquée au niveau de l’entrée du guide et une dilatation croissante à l’aide de bougies est réalisée. La canule de trachéotomie sera introduite montée sur le dilatateur. Cette technique s’effectue sous contrôle fibroscopique. Cette technique est largement utilisée dans les services de réanimation.

LA TRACHEOTOMIE D’URGENCE

La cricothyroïdotomie est une technique d’abord des voies aériennes