Recueil de données et analyse selon les 11 fonctions

Mme J

Présentation des données relatives à l’histoire de la maladie  

Patiente  hospitalisée  en service de Chirurgie Maxillo-faciale réparatrice et plastique  pour une abdominoplastie.

Présentation de la personne

MME J  est âgée de 32ans, vit en concubinage et à deux enfants ( 3ans et 5ans)

Elle  est  employée de bureau. Elle  est  affiliée  à  la  Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) sous le régime local et cotise à une mutuelle.

Prescriptions à ce jour J2 

-Antalgique : Perfalgan 1g/100mL * 4 (toutes les 6heures)

-Anticoagulant : Lovenox 0.4 UI

-Poche de Glace

-Contention type gaine

Fonctions de santé

I - PERCEPTION ET GESTION DE LA SANTE

Signes subjectifs

Mme J se dit être en bonne santé. Elle n’a jamais été hospitalisée.  Elle  se  la plupart du temps en voiture. Elle   ne   fume   pas.   Elle   dit   avoir   un      suivi   médical régulier   (médecin   généraliste)

Signes objectifs

Mme  A  comprend  bien  ce  qui  lui  arrive.  Elle  coopère efficacement  avec  les  différents professionnels de santé et accepte de suivre les soins et les prescriptions médicales.

I - NUTRITION ET METABOLISME

Signes subjectifs

Elle dit qu’elle mange de tout. A l’hôpital elle s’accommode de ce qui lui est proposé.

Signes objectifs

Elle est apyrétique. Elle mesure 1m 65 et pèse 60 g (IMC = 22)

Elle a de l’appétit, et boit de l’eau.

III – ELIMINATION

Signes subjectifs

Elle  dit  n’éprouver  aucune  difficulté  ni  gêne  au  niveau  de  l’élimination .

Signes objectifs

Elle a eu des selles ce matin. Ses urines sont claires et en quantité normale.

IV - ACTIVITE ET EXERCICE

Signes subjectifs

 Elle  est  autonome  dans  les gestes de la vie quotidienne. Elle est en bonne forme physique.

Signes objectifs  

Sa fréquence respiratoire au repos est de 13 mouvements par minute.

Ses pulsations au repos sont à 68 par minute.

Sa pression artérielle ce matin est à 124/85mm/Hg au repos.  

Elle  a  besoin d’aide  pour  se lever du lit et pour lui laver le dos et jambes (aide à la toilette partielle)

V - PROCESSUS COGNITIF ET PERCEPTIF

Signes subjectifs

Elle dit avoir des douleurs au niveau abdominal. Les antalgiques la soulagent.

 Signes objectifs

La douleur est évaluée à 5 (sur une échelle de 10.) ce matin avant la prise du traitement et

à 2 après.

VI - SOMMEIL ET REPOS

Signes subjectifs

Habituellement, elle se couche  vers 22 heures pour se lever à 8heures. Elle a une bonne qualité de sommeil.

Elle dit avoir réussi à dormir cette nuit grâce aux

 Antalgiques.

Signes objectifs :

A dormi de 23h à 6h, ne s’est pas réveillée lors des soins de surveillance durant la nuit. Ce matin, elle ne présente pas de signes de fatigue.

VII - PERCEPTION ET CONCEPTION DU MOI