Prévention Diagnostic et thérapie

Vous êtes secrétaire chez le Dr Bonker, cardiologue. Un patient arrive à son rendez-vous, visiblement inquiet. La lettre de son médecin traitant vous indique la raison de la consultation : artérite des membres inférieurs d'étiologie double, associant tabagisme intense et hypercholestérolémie. Répondez aux questions suivantes en tenant compte du cas précis chez ce patient. Donnez une définition de l'artérite des membres inférieurs ; pouvez-vous en identifier les causes? Quels sont les facteurs de risque artériel, et développez votre réponse. Quels sont les différents examens qui peuvent être realisés sur la demande du médecin et pourquoi ? Expliquez les actions qui seront à mettre en place chez ce patient et argumentez votre réponse. Définition de l'artérite des membres inférieurs, et causes:

L'artérite des membres inférieurs correspond à une obstruction partielle ou totale des artères des membres inférieurs. Cette maladie diminue l’apport de sang et d'oxygène dans les membres et les muscles ne sont alors plus suffisamment oxygénés : c'est l'ischémie. Dans 90 à 95 % des cas, l'artérite résulte de l’accumulation essentiellement de cholestérol dans certaines artères. Ces dépôts forment des plaques d’athérome au niveau de la paroi interne de l’artère, et provoquent une réaction inflammatoire (c’est l’athérosclérose). Cette artérite est appelée artériopathie oblitérante des membres inférieurs ou AOMI.

L’artérite des membres inférieurs peut atteindre une partie ou l’ensemble des membres inférieurs : pied, jambe et cuisse. Cette maladie reste longtemps asymptomatique avant de se manifester. Elle est parfois à l'origine de complications sévères.

La maladie et son développement:

Des plaques d'athérome, composées essentiellement de lipides, se déposent dans les artères, rétrécissant peu à peu l'espace disponible pour la circulation sanguine. Survient alors une moindre oxygénation des muscles alimentés par ces vaisseaux et l'apparition de lésions irréversibles sur la paroi artérielle.

On distingue quatre stades d'évolution de la maladie:

• le premier stade: le moins grave, le malade ne ressent rien, mais l'artérite peut déjà être dépistée par un médecin en mesurant la pression systolique: la pression artérielle dans la jambe ne doit pas mesurer moins de 90 % de celle du bras;
• le deuxième stade: il se manifeste par une claudication sur de petites distances, le mollet étant moins bien oxygéné;
• le troisième stade: le malade ressent des douleurs dans le pied au repos, particulièrement en position allongée;
•  le dernier stade: le plus grave, est celui de la gangrène: les tissus sont nécrosés.

Pour ces deux derniers stades, le risque d'amputation est très élevé.

Pour contrôler son évolution et améliorer la qualité de vie des personnes atteintes, il est indispensable de limiter les facteurs susceptibles de déclencher ou aggraver l'artérite et de mettre en place un traitement précoce.

Les facteurs, ou causes sont ici le tabagisme élevé du patient et son hypercholestérolémie.

• Le tabagisme fait souffrir les artères. Il provoque, entre autre, des spasmes sur celles-ci les faisant se resserrer et gênant la circulation sanguine. Il provoque également une inflammation des artères engendrant des lésions.
• L'hypercholestérolémie du patient est une augmentation du cholestérol. Le cholestérol est une substance que le corps produit et qui ressemble à du gras. Des taux élevés de cholestérol ou de triglycérides (un type de gras ou lipide apparenté) dans le sang sont un important facteur de risque de maladie coronarienne. Le cholestérol va entrainer une obturation progressive des artères.

Les facteurs de risque artériel:

 Un patient atteint d'une artérite des membres inférieurs risque un autre territoire artériel: le cœur (avec un risque d'infarctus du myocarde), le cerveau (risque d'Accident Vasculaire Cérébral, ou AVC) et les reins (insuffisance rénale). Les artères fonctionnant moins bien risquent d'avoir un caillot causé par le tabagisme et l'hypercholestérolémie (la coagulation du sang favorise la formation de caillot).

Les différents examens qui peuvent être réalisés: 

• Le premier est tout simplement l'examen du patient lui-même. Il se déroule en trois phases: l'analyse des pouls: la palpation des pouls (battements des artères traduisant les contractions du cœur) permet de vérifier la perméabilité de l'artère et de comparer la manière dont le sang circule dans les deux jambes. L’auscultation des pouls recherche un souffle au niveau d’une artère (bruit de soufflet indiquant un rétrécissement de son diamètre).
• La recherche d'anomalies de la peau (peau froide, pâle, ulcérée...) des ongles en rapport avec l'ischémie.
• et la mesure de l’index de pression systolique (IPS) s’effectue à l’aide d’un stéthoscope spécifique (stétho–doppler), en deux temps : 1/ le médecin mesure la pression artérielle (PA) au niveau de la cheville, 2/ il la compare à la PA mesurée au bras, en calculant le rapport PA à la cheville / PA au bras (qui représente l’IPS). La valeur normale de l’IPS est comprise entre 0,9 et 1,4. Si le résultat obtenu est inférieur à 0,9, on peut porter le diagnostic d’artérite des membres inférieurs.

L'écho-doppler de membres inférieurs: 

L'écho-doppler artériel confirme le diagnostic d’artérite des membres inférieurs. Il s'agit d'un examen indolore qui permet de déterminer 4 éléments: l’emplacement des lésions dans l’artère, leur nature (athérome , thrombose ) et leur étendue ; l’état de la paroi des artères et le calibre de celles–ci ; la qualité du flux sanguin dans les artères, en particulier en aval de la lésion ; la présence éventuelle d’un anévrisme (dilatation) de l’aorte abdominale.

Un test de marche, ou test d'effort sur tapis roulant: 

L'épreuve de marche sur le tapis roulant est arrêtée dès l'apparition des douleurs dans les jambes. Ce test permet d'évaluer la distance maximale de marche du patient. En parallèle, la pression artérielle est mesurée avant et après l'effort au niveau des chevilles pour quantifier l'ischémie d'effort.

Les examens nécessaires en cas de chirurgie: 

La mesure transcutanée de la pression en oxygène (TcPO2) Elle s’effectue à l’aide d’un appareil posé sur la peau, au niveau du pied. Elle sert à définir le degré d’ischémie de cette partie du corps. La valeur normale est d’environ 60 mm de mercure (Hg). Entre 35 et 60 mm Hg, l’artérite est dite "bien compensée". En dessous de 35 mm Hg, il y a une hypoxie (manque d’oxygène) continue dans les tissus musculaires.

Les examens d'imagerie médicale explorant les artères : 

L’artériographie des membres inférieurs (examen radiologique), l'angio–scanner et l'angio–IRM permettent de confirmer :

• l’emplacement de la lésion artérielle, sa nature (sténose par plaque d’athérome ou thrombose ),
• son étendue,
•  l’état des artères situées en aval,
•  la présence éventuelle d’une circulation collatérale (dilatation des vaisseaux autour de l’artère touchée, permettant au sang de contourner la zone lésée) et son degré de développement.

 Pour réaliser ces examens, on introduit un cathéter dans l’artère fémorale, à partir d’une ponction dans le pli de l’aine. Ce cathéter est remonté jusque dans l’aorte, où un produit de contraste est ensuite injecté permettant la visualisation des anomalies des artères.

Pour l’artériographie et l’angio–scanner, on utilise un produit iodé. En cas d’allergie à l’iode, on réalise un angio-IRM, pour lequel on emploie un produit à base de gadolinium (métal appartenant au groupe des terres rares).

Les différentes actions à mettre en place chez ce patient:

Plusieurs actions peuvent être mises en place chez ce patient. Un traitement médicamenteux des artérites des membres inférieurs peut être mis en place et est destiné à prévenir les accidents cardiovasculaires (infarctus du myocarde, AVC). Il repose sur l’association de trois médicaments :

• un fluidifiant du sang (antiagrégant plaquettaire) afin de limiter la formation de caillots : aspirine à faible dose (75 à 160 mg par jour) ou clopidogrel ;
• un inhibiteur de l’enzyme de conversion, habituellement utilisé dans le traitement de l'hypertension artérielle ou de l'insuffisance cardiaque ;
•  un médicament contre l'excès de cholestérol de la famille des statines.

Les actions que peut mettre en place le patient sont:

•  arrêt complet et définitif du tabac afin de stopper l'obstruction des artères liée au tabagisme et réduire le risque de problèmes cardio-vasculaires; (ne pas hésiter à proposer au patient les adresses "antitabac" qui pourraient l'aider à lutter dans cet arrêt du tabagisme)
• alimentation équilibrée et lutte contre le surpoids;
• une diminution de l'apport de gras total dans l'alimentation en choisissant le bon et le mauvais cholestérol par le biais d'une liste conseillée par un médecin spécialiste (endocrinologue par exemple)
• consommer plus de fibres, intégrer des stérols dans son alimentation
• exercice physique régulier (marche extérieure/ tapis roulant) 30 minutes par jour chaque jour , ou 35 à 50 minutes trois à quatre fois par semaine.

 Une fois la mise en place d'un traitement adapté, le médecin revoit régulièrement le patient pour des visites de suivi au cours desquelles il peut pratiquer une mesure de l'IPS, un échodoppler, un test de marche, une échographie d'autres artères (cou par exemple). Il peut également pratiquer un électrocardiogramme (ou ECG) au repos. Ces examens mettront en évidence le bon fonctionnement du traitement et des actions annexes suivis par le patient et le besoin de modifier ces derniers si besoin. Un antihypertenseur de la famille des antagonistes de l’angiotensine II, le telmisartan, est également indiqué dans la prévention des accidents cardiovasculaires chez les patients atteints d’artérite.