Analyse de cas clinique

Introduction 

Dimanche le 25 mars 2018, nous sommes allés chercher un patient. Le code clinique de l’appel était 18-C-1 pour un mal de tête, c’était une priorité 1. L’appel concernait un homme de 69 ans. Selon sa conjointe, il s’était plaint d’un mal de tête intense. En revenant d’être allé chercher des tylenols dans la salle de bain, elle remarque que son mari a le regard fixe et ne réponds plus quand elle lui parlait. Elle nous a donc appeler par la suite.

Première impression :        

• État des lieux et accès au patient

• Le patient était au sous-sol, la maison avait de grande pièces, mais plein de petits corridors qui rendaient compliqué l’accès au patient. Le patient était assis dans un sofa face la télévision. La pièce était grande avec beaucoup d’espace ce qui facilitait nos actions. En entrant dans la maison, il y avait des boites de cartons de déménagements, nous avons dû les déplacer pour faciliter la sortie du patient. En passant le cadre de porte du hall d’entrée nous arrivions direct à la salle à manger, sur la table il y avait un immense casse-tête de 10 000 pièces. Tout de suite à notre droite, il y avait les escaliers pour monter au 2e et à gauche de ceux-ci les escaliers pour aller au sous-sol. Il y avait cinq ou six marches à descendre pour se rendre au sous-sol. Les marches étaient bien dégager.

• Visuel du patient

• À notre arrivés auprès du patient, nous constatons tout de suite qu’il ne pourra pas répondre à nos questions. Celui-ci avait les yeux grands ouverts et un regard fixe, il ne semblait pas être alerte malgré ses yeux ouverts. Lorsque je lui aie demandé comment il se sentait il n’a pas bougé, il ne m’a pas répondu. Le parient respirait normalement. Il avait une belle couleur de peau, il n’était pas diaphorétique et il n’était pas chaud au toucher. 

• Niveau émotionnel dégagé par le patient et l’entourage ainsi que par l’étudiant

• Je ne peux pas dire l’état émotionnel du patient étant donnée son état physique. Par exemple, sa femme était très nerveuse et semblait très inquiète pour son conjoint. Le 3e paramédic lui a dit de se calmer, de respirer normalement et de ne pas trop stresser car nous ne voulions pas s’occuper d’elle en plus de son mari. Moi, j’ai été déstabilisé pendant une fraction de seconde quand il était venu le temps de faire les signes neurologiques et de faire le Cincinnati, de plus il était à «pain» sur l’échelle «AVPU», mais les yeux ouverts. Sinon j’étais calme et j’ai improvisé. Mes maitres de stage ont eux aussi été déstabilisé par la situation, mais ont su gérer la situation.

Analyse de la situation :

• Description complète du portrait clinique du patient

• Le patient était assis sur son fauteuil, il avait le regard fixe et ne bougeait pas. Je suis allée voir le patient et je lui ai demandé comment il se sentait. En constatant qu’il ne me répondait pas je suis tout de suite allée poser des questions à la conjointe. Pendant ce temps mon partenaire prenait des signes vitaux. La femme du patient m’explique qu’il a un cancer aux poumons très avancé et qu’il a beaucoup de métastases au cerveau. Elle m’explique aussi que ce matin il était en super forme, qu’il est allé marcher et déjeuner avec des amis, en revenant à la maison il a écouté son émission favoris et tout de suite après, il a eu une céphalée soudaine et intense. Sa femme est allée lui chercher des tylenols et en revenant, il avait le regard fixe et ne répondait pas aux questions. Il a des beaux signes vitaux, excepté la tension qui est élevée. Je demande une glycémie à mon partenaire, celle-ci est à 10.1mmol/L. je demande à la conjointe si le patient a eu des symptômes de température comme des frissons ou chaud froid en alternance. Elle me répond que non. Je viens pour faire le Cincinnati, évidement impossible de faire l’examen le patient ne répond et ne bouge pas. Je regarde les pupilles, elles sont à 3 mm, lorsque je mets la lumière dans ses yeux la réaction est lente. Par la suite, je demande les ciseaux de mon partenaire et le passe fermement dans ses paumes de mains et sous ses pieds. Il réagit au quatre membres. Son Glasgow est à 9/15*. Le patient avait quand même un bon tonus musculaire. Pour l’évacuation nous avons pris la civière-chaise. Nous avons transféré le patient sur la civière-chaise à l’aide du cacolet. Après le transfert, nous remarquons que le patient salive beaucoup, et que sa mâchoire tremble. Il fait une convulsion. Elle a durée moins de 1 minutes Tous les équipements, excepté le moniteur, était déjà rendu dans le camion. Je suis donc allée chercher la bonbonne d’oxygène en même temps que mes maitres de stage montaient le patient au rez-de-chaussée. Dès que le masque haute concentration était prêt nous lui avons installé. Rendu dans le camion, nous avons installé les électrodes de monitorage. Ensuite, avec un abaisse langue j’ai testé si le patient avait un réflexe de déglutition. Il n’en avait pas, j’ai donc installé, avec un peu de difficulté, une canule nasopharyngée pour assurer l’ouverture des voies respiratoire. Durant le transport, en continuant de surveiller le patient, j’ai préparé mon 10-10. Arrivés au centre hospitalier, il respirait plus rapidement. En sortant le patient de l’ambulance, celui-ci recommence une convulsion, il a fait les mêmes mouvements, mais plus accentué et plus longtemps. Dans la salle de chocs, les convulsions était différente. Il avait de mouvement de bras en plus de son hypersialorrhée  et du mouvement de mâchoire. La 2e convulsion a duré près de 5 minutes avant que le médecin donne de l’ativan pour stopper la crise. Le Glasgow du patient est resté à 9/15 tout au long de l’intervention.

• Explication physiopathologique

• Le patient était connu pour avoir un cancer au poumon. Le cancer n’a pas été guéri donc il s’est propager au cerveau. Selon la conjointe du patient, les médecins donnaient au patient pas plus de 6 mois à vivre, si tout allait bien. Un cancer au cerveau peut provoquer plusieurs signes et symptômes que le patient avait. Ces symptômes peuvent être provoqué par un œdème, un saignement ou par la pression exercé par la tumeur. Les symptômes vont dépendre de l’endroit du cerveau qui est affecté par les métastases. Par contre, le patient, peu de temps avant l’apparition des symptômes, a eu une céphalée intense et subite. L’apparition subite de la céphalée peut avoir été créée par la rupture d’un anévrisme ou d’artères intracérébraux. La céphalée, le niveau de conscience a «P», les convulsions, la réaction pupillaire lente est un signe de saignement intracérébral. Nous ne savons pas si le patient était connu pour faire de la haute pression ou si sa tension systolique est haute suite au saignement.

Diagnostiques différentiels en lien avec le portrait clinique du patient :

• Diagnostiques différentiels

• Convulsion

• Pendant que la conjointe du patient est allée lui chercher des tylenols pour son mal de tête, le patient aurait pu convulser.  À notre arrivés, le patient aurait pu être post-ictale. Ce qui expliquerait pourquoi le patient ne nous répondait pas et ne bougeait pas. Quand il a été temps de faire les tests neurologiques le patient est tombé à «pain». Par la suite, le patient aurait fait une deuxième et troisième convulsion. Le patient aurait fait un status épileptique. Ceci aurait pu être causé par une tumeur au cerveau ou une hémorragie cérébrale causée par ses métastases au cerveau. J’ai éliminé cette option parce que nous ne savions pas quelle était la cause des convulsions. Le patient n’était pas connu épileptique et il n’avait pas de tumeur au cerveau. Si la cause était hémorragique dans ce cas c’est un AVC hémorragique.

•  Problème glycémique

• Le patient aurait pu être en hypoglycémie. Le manque de sucre dans les neurones peut provoquer une altération de l’état de conscience et des convulsions, deux symptômes principaux de notre patient. Le patient était connu diabétique. En plus, le matin de son malaise, le patient a fait plus d’activité que normalement. Il a probablement pris la même dose d’insuline que d’habitude en plus d’être aller marcher avec ses amis après le déjeuner. Au retour à la maison, son corps n’avait plus de réserve, donc il est tombé inconscient et s’est mis à convulser. J’ai éliminé cette hypothèse quand nous avons pris sa glycémie. Celle-ci était à 10,1.

• Diagnostique différentiel le plus probable

• AVC

• Le diagnostic le plus probable est un AVC hémorragique. Cette pathologie est créée lorsqu’il y a un saignement dans le cerveau. Le saignement peut être provoqué par une rupture d’anévrisme ou par une hypertension chez un patient à risque. Notre patient avait des problèmes au cerveau. Il avait un cancer. Donc il était à risque.  Un AVC hémorragique se manifeste par une céphalée soudaine, une altération de l’état de conscience, des convulsions, des problèmes oculaires, paralysie, faiblesse des membres, difficulté d’élocution. L’hypoxie cérébrale cause tous les signes et symptômes présent chez le patient.

Traitements possibles qui seront fait au centre hospitalier :

• Soins requis au centre hospitalier

• Le patient devra passer un scan, pour que le médecin sache si l’AVC est hémorragique ou ischémique. Si l’AVC est ischémique, le patient devra subir une thrombolyse. Si l’AVC est hémorragique, le patient devra subir une intervention chirurgicale, seulement si le patient entre dans les critères pour l’opération, pour réparer l’artère atteint, maitriser le saignement ou pour réduire la pression intracrânienne. Si le patient n’entre pas dans les critères pour la chirurgie, il n’y a aucun traitement.

• Patient aura-t-il des séquelles?

• Le patient n’aura pas de séquelle parce qu’il est décédé avant la fin de la journée.

Conclusion

• Bref, le patient de 69 ans était en AVC hémorragique (confirmé par un médecin). Il n’était pas en super état et avec des antécédents important (métastase au poumon et au cerveau). Durant le transport il n’y a eu aucune évolution. L’appel était plein de nouvelles choses atypiques comme les convulsions localisées au visage, un patient a «p» avec les yeux ouverts. Mettre une canule nasopharyngée était nouveau pour moi et plus compliqué que ce que je pensais.

Bibliographie

http://www.coeuretavc.ca/avc/retablissement-et-soutien/soins-de-lavc/les-premiers-jours

http://www.cancer.ca/fr-ca/cancer-information/cancer-type/metastatic-cancer/brain-metastases/?region=qc