Fiche de projet de soin

Etudiante de 3 ème année, je suis en stage en service de réanimation, je prends en charge Monsieur X, âgé de 62 ans,  dans les 1M75, 89 Kgs, porteur d’une sonde urinaire et nasogastrique, il est trachéomisé.

Il s’agit d’un  patient orienté via les urgences pour coma compliqué d’arrêt cardiorespiratoire par intubation d’étiologie inconnue. IIl est retraité, assuré sociale du régime général, bénéficie d’une mutuelle complémentaire .

Il vit avec son épouse, est autonome et a un entourage présent.

Antécédents :

• Diabète type 2 sous Antidiabétique oral équilibré (HBA1C 8,9%)
• Œdème aigue du poumon révélant une cardiopathie ischémique en novembre 2011
• Symptomatologie prostatique en cours d’exploration.

Evolution en réanimation :

• A son entrée en réanimation il y a 14 jours, le patient est sédaté par sufentanyl, ventilé en VAC (ventilation assisté contrôlé) à 100% de FiO2. Hypotendu (PAM 52 mmhg), sous 3,5 mg/h de noradrénaline, FC 94bpm, apyrétique.
• L’ETT présente une fuite mitrale d’allure modérée.
• La radio thoracique montre que les cavités droites ne sont pas dilatés, fonction systolique VD conservée. VCI dilatée et épanchement péricardique circonférentiel de < 5 mm non compressif.
• Pose de KTC/ KTA en jugulaire droite et radiale droite, pansement à changer tous les ¾ jours.
• Au niveau neurologique M.X, présente une tétraplégie flsque avec amyotrophie, polyradiculonévrite aigué de type Guillan Barré.
• Adénocarcinome praostatique.
• Fièvre depuis 3 jours.

Ce jour (J14),le patient présente :

• Une T°C : 36,5°C
• FC : 94
• Glasgow : 12
• EVA : NE
• Diurèse 1000 ml
• Il n’a pas émis de selles.
• L’Hémoculture du 27/1à démontré la présence d’un staphylocoque pneumocoque streptocoque.
• Les sécrétions trachéales sont purulentes et abondantes qui traduisent le syndrome infectieux biologique.
• Une atélectasie est décrite
• Un escarre sacré de niveau 2/3

Problème du jour :

• Plan médical : HTA, atélectasie, infection
• Plan infirmier : atteinte à l’intégrité cutanée, éviter la surinfection, déséquilibre tensionnel et glycémique

Il a comme traitement :

• Un remplissage : NaCl 0,9 g + 1 ampoule de Nonan, et 3G de Kcl afin de maintenir la volémie tissulaire

En PSE :

Loxen 50 mg/50 CC à passer en V6 maximum  qui est un vasodilatateur qui appartient à la famille des inhibiteurs calciques. Qui Iest utilisé dans le traitement de l'hypertension artérielle

Humalog 100 UI dans 50 cc qui est une insuline lente afin de palier à son hyperglycémie. La vitesse doit être évalué toutes les 4H et ajuster selon les résultats glycémiques.

En Injectable :

Lasilix 40 mg * 3 fois* jour  qui est un diurétique de l'anse, dont l'action est puissante et rapide. Il est utilisé dans le traitement de l'hypertension artérielle et des œdèmes liés à une insuffisance cardiaque, hépatique ou rénale.

Amocicilline 2,5g , 3 fois par jour, qui est un antibiotique qui appartient à la famille des pénicilline, qui a un spectre large afin de traiter l’infection notamment celles des poumons, des bronches, de l’appareil digestif.

Céfazoline 2g 3 fois/jour, antibiotique antibactérien de la famille des céphalosporine, spectre d’activité étroite

• Lovenox 0,4 ml à injecter en sous cutané le soir à 20H, héparine de bas poids moléculaire pour prévenir du syndrome de l’alitement à savoir une trombose veineuse profonde.

En Per os :

• Tahor 80 mg  (1_1_1) : hypolépimiant
• Kardegic 75 mg (1-0-0) : anti agrégant plaquettaire
• Brilique 90 mg  (1-0-1) : antiagrégant plaquettaire (prévention des risques  artéro trombique)
• Triatec 2,5 mg (1-0-0) (inhibiteur de l’enzyme de convertion) lutte contre l’hypertension
• Bisoprolol 5G (1-0-1) (bétabloquant : insuffisance cardiaque)
• Lactulose sachet (2-2-3) qui est un laxatif
• Nutrison vitesse 80 pour maintenir l’état nutritionnel et pallier à l’escarre
• Positionement en DLD/DLG toutes les 4H ( pour palier à son atélectasie et aussi décharger l’escarre sacré)
• Soins trachéotomie à faire tout les 24H pour éviter une surinfection

Ce jour, vers 11H, nous arrêtons la sédation après avis médicale ainsi que la noradrénaline  Nous relevons une TA à 169/75 (PAM :105) mmHG , introduction du LOXEN en pousse seringue électrique à Vitesse 4 maximum. Nous devons changer les rampes ainsi  que faire la réfection des pansements KTC et KTA.