Projet de soins, Recueil de données
TD : Projet de soins, Recueil de données. Rechercher de 53 000+ Dissertation Gratuites et MémoiresPar philoche • 8 Avril 2023 • TD • 1 338 Mots (6 Pages) • 400 Vues
Recueil de données
> Identification sociale : Mr L, né le 18/09/1958, il a 64 ans
> Situation familiale : célibataire sans enfant, avait 6 frères et sœurs dont 2 frères décédés de cancer du poumon, sa sœur qui vit à Paris viendra lui rendre visite en fin de semaine
> Personne de confiance : sa nièce
> Date et motif d’entrée : entrée dans le service la 11/03/2023 suite à une admission aux urgences pour une douleur thoracique et des dyspnées fluctuantes au domicile.
> Présentation physique et psychologique : 76 kg pour 1m64. IMC à 28. Mr L est endormi depuis plusieurs jours et semble avoir des hallucinations.
> Habitudes de vie : Mr L est jardinier retraité. Au domicile, il y a une situation d’incurie. Mr L est sevré au niveau du tabac depuis 6 mois. Il fumait 1 paquet/j depuis l’âge de 15 ans. Alcoolisme actif avant hospitalisation.
> Histoire de la maladie : Mr L est allé aux urgences la 10/03/2023 suite au passage de son IDE au domicile car il avait une douleur thoracique et des dyspnées fluctuantes. Mr L a passé un TDM mettant en évidence une masse pulmonaire. De plus, il présente une probable BPCO. Mr L est transféré dans le service le 11/03/2023. A son arrivé dans le service, Mr L était communiquant, non confus. Dans le week-end du 11-12 mars Mr L a fait un delirium tremens suite à son sevrage de l’alcool. Il a eu un rendez-vous avec un dermato qui a diagnostiqué un prurigo. Mr L a passé un TEP-scan le 15/03/2023 qui a montré des métastases hépatiques et osseuses. Il a ensuite passé un EBUS le 16/03/2023. Depuis la fin de semaine dernière, l’état général de Mr L diminue et présente des douleurs diffuses lors des mobilisations.
A ce jour Mr L est passé en soin de confort exclusif au vu de la dégradation de son état de santé.
> ATCD : Infarctus du myocarde en Juin 2022
> Dispositif médicaux : VVP avec PSE
> Traitement en cours :
IV : Paracétamol, Oxycodone, Hypnovel, Haldol en SB
TABLEAU DES TRAITEMENTS :
NOM | CLASSE THÉRAPEUTIQUE | EFFETS SECONDAIRES |
Paracétamol | Antalgique de palier 1 | Hépatotoxicité |
Oxycodone | Antalgique de palier 3 | Éruption cutanée, diarrhée, vomissement, somnolence, diminution de l’appétit |
Hypnovel | Benzodiazepine | Chute, fatigue, éruption cutanée, nausées, vomissement, constipation |
Haldol | Antipsychotique | Somnolence, variation de l’humeur, réaction anxieuse, hypotension orthostatique |
Modèle trifocal
1er Domaine : signes et symptômes de la pathologie | 2ème domaine : risques et complications possibles en lien avec les antécédents et la pathologie | 3ème domaine : réactions humaines physiques et psychologiques réelles au problème de santé |
Pathologie : cancer pulmonaire avec métastases hépatiques et osseuses Problèmes actuels : > problème de douleur > problème d’anxiété > problème d’hallucination ATCD : infarctus du myocarde en juin 2022 PM : > paracétamol > oxycodone > hypnovel > haldol | Risque d’alteration de l’état cutané Accompagnement de la famille | Réactions physiques > gémissements > crispations > fatigue > pleurs Réaction psychologique > thymie triste > syndrome de glissement > hallucinations Facteurs favorisants : > sa nièce > sa sœur Facteurs limitants : > progression rapide de la maladie > tabac même si sevré > OH chronique > ATCD de cancer du poumon (frères) |
Synthèse argumentée :
Mr L, âgé de 64 ans est entré dans le service le 11/03/2023 suite à une arrivée aux urgences pour des dyspnées. Une masse pulmonaire a été découverte et par la suite des métastases hépatiques et osseuses. L’état de Mr L s’est dégradé après l’annonce de son cancer. Il n’a pas su verbaliser son ressenti car il en était incapable. Mr L avait plusieurs traitements mais le médecin a décider de les suspendre car il ne pouvait plus rien avaler.
A ce jour Mr L est pris en charge pour des soins de confort exclusif afin de l’accompagner vers une fin de vie paisible. Un PSE a été mis en place afin que Mr L reçoive des traitements pour qu’il soit confortable et non douloureux.
Le problème du jour est la douleur liée aux différentes métastases se manifestant par des gémissements et des crispations lors des mobilisations pour les soins d’hygiène.
Problème d’anxiété lié à sa maladie pouvant se manifester par des pleurs
Problème d’hallucination lié à la fin de vie se manifestant par des hallucinations visuelles
Altération de l’état cutané lié à l’alitement prolongé
Une dépendance liée à la dégradation de son état de santé
Il est important de prendre en compte l’accompagnement de la famille pour la fin de vie Mr L afin de savoir s’ils sont au clair avec la situation.
Projet de soins du 21 mars 2023
J’administre tous les traitements selon la règle des 5B : bon patient, bon médicament, bonne voie, bon moment, bonne posologie
Problèmes / risques | Prescription médicale | Rôle IDE | Évaluation et résultats |
Problèmes traités en collaboration | |||
Cancer pulmonaire Problème de douleur lié aux métastases se manifestant par des crispations et des gémissements lors des mobilisations Problème d’anxiété lié à sa maladie pouvant se manifester par des pleurs | Objectif : soulager les douleurs physiques de Mr L Oxycodone en PSE IV 20 mg/2ml 0.5 mg/h en continu, possibilité d’augmenter de 0.2 en 0.2 si douleurs non soulagées. Oxycodone – bolus IV 20 mg/2 ml 1 mg toutes les 2h, si douleurs Paracétamol 1000 mg en Iv
| Évaluer la douleur à l’aide d’un ALGO + car Mr L ne peut exprimer sa douleur Je propose à Mr L de trouver une position antalgique dans son lit Je prépare le Pousse Seringue Électrique Je vérifie le KT de Mr L et surveille le point de ponction ainsi que si la perfusion diffuse bien Je surveille les effets indésirables des traitements [1] Administrer un bolus avant les mobilisations | ALGO + à 1 lors des mobilisations cette après-midi La perfusion passe bien Pas d’apparition d’effets indésirables Bolus administré avant la toilette |
Objectif : diminuer l’anxiété de Mr L et accompagner vers une fin de vie paisible Midazolam en PSE IV (hypnovel) 50 mg/10 ml Dilution dans 40 ml de NaCl A adapter si anxiété + 0.5 mg/h Si somnolence – 0.5 mg/h Si anxiété malgré 5mg/h appel médecin Midazolam – bolus IV (hypnovel) 5mg/5 ml 0.5 mg à 20 min d’intervalle minimum. Dose max cumulée 3 mg/24h | Analyser si le patient est décontracté Faire des bolus avant les soins et les mobilisations Surveillance du traitement et des effets indésirables[2] Vérifier que la perfusion diffuse bien Vérifier le point de ponction | Mr L semble confortable | |
Problème d’hallucination lié à la fin de vie se manifestant par des hallucinations visuelles | Objectif : diminuer les hallucinations Haldol en SB 5 mg/ 24h Possibilité d’aller jusqu’à 15 mg/ 24h | Surveiller si Mr L a des hallucinations lors de mon passage en chambre Rassurer Mr L Surveillance des effets indésirables[3] | Mr L essaie d’attraper des choses |
Altération de l’état cutané lié à l’alitement prolongé (point d’appui répété) se manifestant par l’apparition de rougeur | Objectif : maintenir l’intégrité de l’état cutané de Mr L Objectif : limiter le risque d’apparition d’escarre | Je réalise une surveillance à chaque soin de l’intégrité cutanée de Mr L 🡪 Surveillance des points d’appui 🡪 Apparition de rougeurs ne disparaissant pas à la pression 🡪 Réaliser des préventions d’escarres avec de l’huile de soin Je stimule Mr L plusieurs fois dans la journée à se mobiliser Je réalise une prévention escarre si j’observe une rougeur au point d’appui Je veille à modifier les positions de Mr L ainsi qu’à décharger les points d’appuis | Pas de rougeur à ce jour |
Dépendance liée à la dégradation de son état de santé | Accompagner Mr L lors des soins de la vie quotidienne. | Je réalise en collaboration avec les aides-soignants une aide totale pour la toilette de Mr L qui se fera au lit Je profite de ce soin pour évaluer la douleur de Mr L. | Lors de la toilette Mr L ne semblait pas douloureux |
Accompagnement de la famille | Objectif : accompagner la famille pour la perte d’un proche | Informer de l’évolution de l’état de santé de Mr L Proposer des entretiens | La famille est au clair avec la situation |
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