Analyse clinique : biopsie du greffon

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Données stables

Nom :  Mr Z

Sexe :  Masculin

Age :  43 ans

Lieu d’habitation :  CHUISVES (28190)

Nationalité :  Française

Prise en charge financière :  CPAM 28

Situation Familiale :  Séparé

Personne de confiance :  NR^[1]

Personne à prévenir : NR

Macro-cible d’entrée

Motif d’entrée :   Entré le 14.04.2022 en Hôpital de Jour pour une ponction biopsie rénale

Contexte hospitalisation :  Dans un contexte d’antécédent de rejet humoral en 2014, le médecin a programmé une biopsie du greffon.

Histoire de la maladie :   Patient âgé de 43 ans, suivi suite à une greffe rénale du 21.03.2013 sur une néphropathie lupique de stade IV. Rejet du greffon en avril 2013 avec mise en place de Bolus corticoides avec une récupération de la Fonction rénale. Début 2014 changement de traitement anti-rejet passage du Prograf au Néoral à la suite d’une PCR BK virus > 3,5 log. En Février 2015 nouveau rejet humoral modification de nouveau du traitement antirejet avec de nouveau un traitement Prograf associé à du Myfortic.

Antécédent Actif

Antécédent Passif

Médicaux : Tabagisme sevré en 2013

Chirurgicaux :  Appendicectomie date non renseignée

Contexte Familial – Lieu de vie – Habitude de vie

Situation familial : Procédure de divorce avec sa femme, Mr Z à 3 enfants, 1 garçon de 12 ans et 2 filles de 5 et 9 ans.

Lieu de vie   Habite à son domicile à CHUISNES

Habitude de vie   Lever tous les jours à 4h15 pour le travail et coucher à 22h30 soit 5h45 de sommeil par nuit. Mr Z aime avoir du temps pour lui chaque jour pour pratiquer du sport

Contexte social

Monsieur Z, aime avoir du temps pour pratiquer un peu de sport, il apprécie le temps passé avec ses amis qu’il voit tous les jeudis dans le cadre de rencontre avec son association. Actuellement la situation de Mr.Z évolue , il est depuis 1 mois dans une procédure de divorce. Professionnellement Mr Z à le souhait de Mettre un terme à son activité de Gérant d’une concession automobile car il exprime une très grande fatigue et ne plus compter ses heures, il à l’intention de postuler comme mécanicien dans un garage sur un poste fixe à temps plein.

Observation référente à l’entrée et observation du jour

Observation référente à l’entrée à 7h30

Prise des constantes pression artérielle 183/73 mmHg, Fréquence cardiaque 87 pouls/ minute   saturation 98% air ambiant, Apyrétique 36,6° Celsius, EVA = 0, Bandelette urinaire négative. Pose d’un Voie veineuse périphérique à la main droite avec un garde veine Nacl 250 ml. Comme la pression artérielle est importante, la ponction du greffon ne peut pas etre effectuée pour le moment.

A 8h30 : Prise du traitement Aténolol 50 mg à 8h avec pour effet une diminution de la Pression artérielle: 152/64 mmHg FC 72 battements/ min.  Mr Z est très anxieux est évalué son anxiété à 8/10 et appréhende sa PBR.

A 9h :Mr Z a eu sa Ponction rénale à 9 h sous MEOPA avec présence de la psychologue du service qui et formée en hypnose relationnel. Compression de 20 min  et pansement fait sans signe hémorragie  .

A 10H Mr Z évalue sa douleur à EVA = 4/10 et son niveau d’anxiété est quant à lui de 3/10 , il lui a été administré 1g de Paracétamol à 10H15. La sortie d’hospitalisation est prévue pour 16H.

A 10H30 Le pansement est propre sans écoulement, TA 133/72 mmHg, FC 82 battemements/min, 36,8°Celsius, EVA à 0/10.

Aspect biologique

Pas d’éléments significatifs

L’état clinique

FC : 72 battements/ min, TA : 152/64 mmbar , Température : 36,1°Celsius, EVA = 0/10

 Mr Z à pour traitement :

• Solupred IV
• Traitement anti-rejet Per-os (cf antécédents actif )
• Garde veine en dérivation

Pas de modification du traitement durant l’hospitalisation

Aspect Psychologique

L’aspect cognitif

Mr Z ne présente pas de trouble de la mémoire ni de désorientation temporaux spacial mais évoque depuis 1 mois avoir beaucoup plus souvent qu’a son habitude à se rappeler de certains détails où mots qui l’échappe et être de plus en plus maladroit.

L’aspect psychologique

Patient parle beaucoup durant son hospitalisation de son contexte difficile qu’il traverse avec la séparation d’avec sa femme mais également de son changement de vie professionnel. Mr évoque être anxieux quant à son devenir mais vouloir prendre soin de sa santé.

L’aspect socio familial

Mr Z a entamé une procédure de divorce avec son épouse il y a 1 mois, Mr Z à 3 enfants enfant née de cette union. Mr Z voit régulièrement ses amis ce qui lui fait énormément de bien confie-t-il et voit régulièrement ses parents habitant à 45 minutes de son domicile.

Les indicateurs IPAQSS [pic 2]

Taille : 176 cm

Poids :  60 kg

IMC :  19,36  (corpulence dans la normale)

Norton : 20   (risque d’escarre faible)

EVA : 0/10

Le suivi hospitalisation

14.04.2022  à 7H30  Admission en HDJ de Hôpital Bretonneau

14.04.2022 à 9H00   Réalisation de la Ponction Biopsie rénale

Modèle Trifocal