Les Psychoses

pas de restitucio ad integrum complete ». L'important pour BLEULER c'est la dissociation de la pensée dans la schizophrénie. Les critères pour BLEULER sont : _ Les symptomes fondamentaux : altération des fonctions simples (troubles du cours de la pensée, barrage, de l'affectivité, indifférences, ambivalence) et complexes (trouble autistique, détachement de la réalité, trouble de l'attention, trouble de la volonté et du comportement). _ Les symptomes accessoires : hallucinations, idées délirantes, trouble de la mémoire et de la personnalité, trouble du langage (néologisme), trouble somatique (sommeil). Le syndrôme dissociatif, c'est cognitivement le relâchement des associations, les phénomènes de coq à l'âne, les phénomènes de rupture au niveau du barrage. Idée d'ambivalence ou 2 sentiments différents coexistent. Au niveau psychomoteur, c'est une dissociation sous la forme de maniérisme, de stéréotypies et

catatonie. Le désorganisation cognitive correspond en partie aux troubles formels de la pensée dont le repérage clinique se fait autour de l'observation des troubles du langage. Pour BLEUlER, la désorganisation congnitive est l'élément organisateur pour regrouper cliniquement les patients. Il va décrire 4 formes de schizophrénies. a) Paranoïde : avec prédominance d'idées délirantes et hallucinations. b) Catatonique : qui est caractérisée par la présence de symptomes catatoniques comportementaux et à moindre dégré de symptomes délirants. c) Ebéphrénique : qui évolue sur un mode chronique où la dissociation domine. d) Simple : c'est une forme de schizophrénie latente dans laquelle domine les symptomes fondamentaux mais de façon moindre. Pour BLEULER, la dissociation est patognomonique. Aujourd'hui on est retourné aux idées de CREPLIN. On regarde les symptomes, les signes et la manière dont ils évoluent et comment ils s'imbriquent ensembles. (DSM III) On abandonne la conception de BLEUER et le côté psychanalytique au niveau des symptômes. Au niveau épidémiologique la schizophrénie représente 1% de la population. L'incidence annuelle représente le nombre de nouveaux cas chaque année qui est de 10 000 nouveaux cas par an. En France, il y aurait 400 000 personnes malade. Les troubles sont observés plus précocement chez les hommes et plus tardivement chez les femmes.

2) La symptomatologie - signes cliniques Pour mieux organiser symptomatologie on cherche différents sous types cliniques. La manière moderne de faire cela est la clinique dimensionnelle. C'est une approche quantitative (statistique) de la psychologie. On définit la schizophrénie par une opposition entre la symptomatologie positive et négative. Le pôle positif : c'est ce qui produit du symptome Le pôle négatif : c'est la pauvreté des affects, des associations, des émoussements. Cette opposition remonte à la fin 19ème s. elle rappelle la dichotomie entre les symptômes fondamentaux et les symptômes accessoires de BLEUER. Deux grands modèles sont élaborés fin 20ème s. a) Le Modèle de CROW Dans les années 70, des auteurs proposent 3 types de symptômes sous tendu par des mécanismes physiopathologiques distincts. Les symptômes positifs incluent des anomalies de perception et du contenu de la pensée (idées délirantes et hallucinations), des troubles formels de la pensée et des troubles comportementaux catatoniques. Ils reflètent des processus différents avec des étiologies différentes qu'ils soient organiques, psychologique, familiaux ou environnementaux.

Par exemple, les symptomes négatifs comme l'émoussement affectif, l'apathie et les troubles formels de la pensée (barrage) pourraient être interprétés comme le reflet d'un processus consécutif à la chronicité d'un trouble primaire ou comme une réponse du patient à la réaction de la société envers ces symptômes. Les auteurs en déduisent le trouble relationnel. Les symptomes sont sous tendu par des processus physiologiques différents. Début 80, CROW reprend la schizophrénie de type 1 (symptome +) et de type 2 (symptome -). Il parle de syndrome au lieu de maladie pour mettre en évidence le fait qu'ils peuvent survenir de manière séquentielle ou en même temps. En type 2 il y a un mode d'entrée plus insidieux. Mais il y a une déterioration plus marquée dans la forme 1. CROW propose une hypothèse physiopathologique pour les 2 types. _ les symptomes positifs traduisent une altération de transmission dopaminergique et une augmentation des récepteurs dopaminergiques. _ La particularité de la forme 2 est caractérisé par la perte cellulaire, les changements structuraux du cerveau et un élargissement de certaines structures associé a une baisse du fonctionnement cérébral. CROW considère que ces 2 états peuvent se succéder ou coexister de manière conjointe. On note une évolution déficitaire de 1 à 2. L'approche de CROW ne fournit pas de moyen d'évaluation de ces symptomes positif et négatifs si ce n'est des échelles existantes renvoyant aux symptomes positifs et négatifs. b) Le Modèle d'ANDREASEN Il reprend l'opposition d'un point de vue conceptuel et quantitatif des symptomes négatifs et positifs avec la SANS et la SAPS. Il préfère le terme de schizophrénie positive et négative et il ajoute la schi zophrénie mixte. La schizophrénie Positive pour ANDREASEN regroupe les hallucinations, les idées délirantes, les troubles formels de la pensée et un comportement désorganisé ou bizarre. La schizophrénie Négative pour ANDREASEN regroupe au moins 2 des symptômes suivants, pauvreté du discours et du contenu, retrait affectif, avolition, apathie, anédomie, retrait social et diminution des capacités attentionnelles. La schizophrénie Mixte pour ANDREASEN regroupe des patients qui ont les symptomes positifs et négatifs soient par alternance, soient quand il n'y a pas de prépondérance de l'un des deux. Pour ANDREASEN, les symptomes positifs constituent une exagération du fonctionnement mental par rapport au sujet sain. Les symptomes négatifs correspondent a une diminution de ces fonctions. Les formes positives et négatives appartiennent à un continuum entre deux pôles. Pour lui, il y a des phénomènes de corrélation entre certains symptômes. Les patients ayant des symptômes négatifs ont un mauvais fonctionnement prémorbide, mauvaise réponse aux traitement chimiothérapeutique, une évolution chronique et un affaiblissement des capacités cognitives. Les patients ayant des symptômes positifs ont un bon fonctionnement prémorbide, bonne rép traitement chimiothérapeutique, un mode d'évolution aigu au début du trouble mais avec des rémissions et une évolution marqué par des phases de réadaptation correcte. Les différences entre CROW et ANDREASEN. Pour Andreasen ces signes ne sont l'expression que d'un seul facteur (notion de continuum), une seule chose s'exprime de manière différente. Pour Crow, c'est deux facteurs indépendants. Différentes variables socio démographiques

GLASHAN dans les années 90, a fait une revue de la littérature. Aspects socio démographique, il ne trouve pas de lien avec l'age. Sur le sexe, il trouve qu'il y a 9 études sur 23 qui montrent que les symptomes négatifs se retrouvent plus fréquemment chez les garçons. Sur les aspects plus cliniques, données intéressantes, la présence de sympt négative est souvent associé au faible fonctionnement prémorbide. Faible niveau socio éducatif, faible perf intellectuelle sur les aspects négatifs => cohérent. Par contre il ne retrouve pas entre les patients classé + ou – de différence quant à l'âge du début des troubles. Mais il retrouve l'idée de CROW, l'évolution des symptomes va être fonction du degré d'avancement dans la maladie. Au cours de l'évolution les sympt – vont prendre une place prépondérante. Des auteurs vont critiqués la partie négative car il faudrait distinguer les signes négatifs fondamentaux (traits psychopathologique permanent) de signes négatifs transitoires et secondaires (pas d'effet d'un traitement, comorbidité dépressive). Il est essentiel de prendre en compte que les signes fondamentaux pour ces auteurs. Schizophrénie déficitaire VS Non déficitaire. L'utilisation des données statistiques et de l'analyse factorielle a partir des échelles symptomatologiques pour identifier les différentes dimensions de la schizophrénie. Il existe une corrélation entre des performances faibles au test neuropsychologique (zones frontales) et la sévérité du syndrome de désorganisation. Ils en déduisent chez ces patients une difficulté à inhiber des réponses inappropriées dans un contexte donné. Ralentissement des activités mentales liées au syndrome d'appauvrissement psychomoteur. Ces mécanismes sont appliqués sur des activité du cortex pré-frontal donc ==> dysfonctionnement frontal dans la schizophrénie. Regarder les différentes dimensions et voir les associations avec les caractéristiques de la maladie : _ niveau de fonctionnement pré-morbide _ troubles de la personnalité _ âge de début (précoce / tardif) _ niveau de retentissement fonctionnel _ niveau de la maladie (constant ?) voir évolution défavorable ? _ détérioration cognitive associée _ typologie de patients ==> réponses au traitement Quand on a la dimension de manie ==> associée à : _ une meilleure qualité de rémission mais un début plus brutal, un meilleur fonctionnement social pré-morbide _ la distorsion de la réalité lié a une absence de stress manifeste _ la dépression corrélée à une