Organiser et réaliser un audit interne de gestion des risques

l de gestion des risques permet : Une vision globale des risques sur l’ensemble de l’établissement : connaître les risques a priori pour pouvoir agir. Pour chaque thème retenu dans le référentiel, Savoir si le risque est identifié? Est mesuré? Est analysé? Est maîtrisé? Est prévenu? Comment ? Par qui ? Une aide à la fixation d'objectifs pour un programme de gestion des risques visant à la prévention des risques, à la récupération, à l'atténuation et à la protection (cf. ANAES : principes méthodologiques pour la gestion des risques). Une évaluation du programme de gestion des risques mis en place

Quand réaliser un audit ?

Quand il se pose une problématique nécessitant de réaliser un état des lieux, d'évaluer exactement un problème ou un dysfonctionnement, un audit apportera des informations pertinentes si : - il existe un référentiel : des procédures, des bonnes pratiques explicites (écrites et diffusées) ou implicites (connues de tous mais non formalisées), - il s’agit d’évaluer l’application de ce référentiel (procédures, bonnes pratiques, recommandations établies).

RéQua / GdR / Audit gestion des risques / V4 janvier 2004

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Qu'apporte un audit général de gestion des risques?

Le point de vue du Directeur* : « L’audit apporte une dynamique dans l’établissement. » « Il montre une confiance envers les agents. » « L’accompagnement apporte une compétence, un regard extérieur. » « L’établissement s’approprie l’audit interne du fait de sa conception régionale. » « La cohérence avec les critères de l’ANAES valide la démarche. » « Il permet de compléter un état de lieux sur les domaines réglementaires. » « C’est un déclencheur en gestion des risques. » « L’audit apporte une exhaustivité dans l’état des lieux en gestion des risques. » « C’est une approche des thèmes de gestion des risques. » Le point de vue de l’auditeur*, d'un enquêteur* : « Il permet de voir le travail réalisé dans son établissement et de le valoriser. » « La formation de l’enquêteur est transposable à d’autres audits. » « Il permet la valorisation et la reconnaissance de son travail » « Il permet aux enquêteurs la découverte de l’établissement, de l’activité des autres secteurs. » Le point de vue d'un enquêté* : « Les questions sont ciblées ; il n’y a pas de perte de temps. » « La prise de rendez vous facilite les échanges. »

* éléments recueillis auprès des 5 établissements ayant réalisés l’audit Gestion des Risques en 2003 avec l’accompagnement du RéQua.

Quels thèmes sont étudiés ?

Le réseau qualité a effectué en 2002 et 2003, un travail de recherche pour élaborer une base pour un référentiel des thèmes de Gestion des Risques. Cette base a été constitué à partir du manuel d’accréditation de l'ANAES, de la réglementation applicable en sécurité sanitaire et des exigences des tutelles dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens. Les questions abordées dans chacun des thèmes correspondent à un tiers des critères du manuel d'accréditation (≅ 100 critères). Ce référentiel est structuré autour des thèmes de la prise en charge du patient (de l'accès à l'établissement à la sortie en passant par le dossier du patient), et des domaines autour du patient (logistiques, ressources humaines, vigilances). Cette base permet de savoir au sein de l'établissement quels sont les domaines qui sont gérer, organiser mais ne permet pas de savoir quel est le niveau de risque d'un thème. Les thèmes retenus peuvent sembler inopportuns dans une démarche de gestion des risques. Quels sont les risques sur l'accès à l'établissement (interne et externe) ? Pour illustrer ce thème, il suffit de se mettre dans une situation d'intervention urgente des pompiers. La liste des domaines de risques étudiés figure en annexe.

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Comment s'organiser pour réaliser un audit interne de gestion des risques ?

1. LANCER L’AUDIT :

La réalisation d’un Audit de Gestion des Risques répond à un besoin d’évaluation et/ou d’état des lieux en matière de gestion des risques au sein de l’établissement. La direction décide l’organisation d’un audit général de GESTION DES RISQUES : Constitution d’un comité de pilotage multi professionnel, volontaire et motivé Acceptation du référentiel Gestion des risques comme base de travail Fixation des délais de réalisation Inscription d’une formation à l’audit dans le plan de formation. Expérience vécue en région avec l’accompagnement Réqua : établissement de 150 lits, 4 services : composition du comité de pilotage : Directeur, responsable services économiques, pharmacien, 2 médecins, 2 cadres de santé, infirmière hygiéniste

2. PLANIFIER L'ORGANISATION

Les membres du comité, au nombre de 3 à 10, sont officiellement chargés au cours de la première réunion de : Déterminer les résultats attendus : quel est l’objectif ? Que veut-on faire des résultats ? Mettre en place une gestion de projet permettant de s’assurer de l’avancement conformément à un calendrier prédéfini (dates et délais) délimiter le champ de l’audit : ensemble de l’établissement ou services limités choisir les thèmes à auditer : sur quels sujets porte l’audit parmi la liste p.3 ? fixer les délais de réalisation de l'audit et de présentation du rapport d’audit nommer un responsable d'audit qui coordonnera le déroulement évaluer le nombre d’enquêteurs et le temps nécessaire à la réalisation en adéquation avec les objectifs : délai, champ de l'audit Il est important que le responsable d'audit possède une vision transversale et une bonne connaissance de l'organisation dans l'établissement : particularités des différentes unités, organisation technique et logistique, les référents des domaines ciblés dans l'audit, …

3. COMMUNIQUER

La direction communique, auprès des instances et des professionnels de l’établissement, sur : les objectifs visés et les domaines à auditer les finalités de la démarche les missions des enquêteurs les moyens mis en œuvre les avantages que chacun pourra en retirer la période prévue de réalisation de l’audit : date de formation des enquêteurs, période de recueil de données et de synthèse. Cette communication permet de sensibiliser l'ensemble de l'établissement sur l'audit, et de préparer le choix des enquêteurs.

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4. CHOISIR LES ENQUETEURS

Le comité de pilotage ou le responsable d’audit détermine les modalités de sélection des enquêteurs internes : organiser un appel à candidature de professionnels volontaires ou proposer directement cette mission à des professionnels reconnus dans l’établissement. Un bon enquêteur doit avoir certaines qualités : être impartial, objectif, pondéré, ouvert, diplomate, avoir un minimum d’ancienneté et d’expérience professionnelle et être discret sur les informations recueillies (AFNOR). D’où la nécessité de définir les qualités requises pour postuler. Si possible, ne pas choisir des personnes « au placard », mais essayer d’éviter également la confusion avec le rôle hiérarchique. Préférer des personnes formées à l’évaluation et habituées à la prise de note pour faciliter la transcription écrite des informations recueillies. Expériences vécues en région de choix des enquêteurs : Établissement 1 : appel à candidature volontaire en interne (8 personnes formées) Établissement 2 : toutes les personnes d'un groupe de travail existant sur la gestion des risques (15 personnes formées) Établissement 3 : sélection et accord de participation des enquêteurs (11 personnes formées) L’attribution du nombre d’enquêteurs sera en adéquation avec les objectifs et les moyens définis dans le programme d’audit prévisionnel. Sélectionner parmi des volontaires semble être difficile à effectuer mais sera incontournable si le nombre de postulant est supérieur au nombre décidé, ou si les postulants ne répondent pas aux qualités demandées.

5. PERSONNALISER LE RÉFÉRENTIEL

Le comité de pilotage ou le responsable d’audit adaptent le référentiel en fonction des spécificités de l’établissement, et avec l'aide du chargé de secrétariat : Supprimer les thèmes du référentiel non retenus par le comité de pilotage ou non adapté pour l'établissement. Ajouter les thèmes n'étant pas abordés dans la base pour un référentiel du RéQua lorsque l'établissement présente des risques qui lui sont spécifiques. Vérifier que toutes les questions des thèmes restants du référentiel concernent bien l’établissement ; si nécessaire supprimer les questions ne concernant pas l’établissement. Ajouter les questions spécifiques à l'établissement sur un thème "RéQua" ou