Demarche clinique ide

DEMARCHE CLINIQUE (au 15/11/22)

Présentation

M.U est entrée à l’Hospice Civil de Lyon de la Croix-Rousse au service de chirurgie digestive le 07/11/22  pour subir une œsophagectomie selon la technique de Lewis Santy le 08/11/2022.

Recueil de données

Mr. U Thierry est âgé de 54 ans, il est né le 03/02/1968, mesure 170 cm pour 63 kg (IMC de 22), divorcé, père de 2 enfants (1 fille et 1 fils).

Mr U. habite à Craponne (69290) et sa fille également qui est sa personne de confiance.

Mr U. exerce une activité professionnelle  

Mr U. est pris en charge par la CPAM en ALD et possède une mutuelle

M.U est autonome, sociable et communique facilement.

Antécédant (ATCD)

ATCD Médicaux

Pas d’allergie connu

Hypertension Artérielle

AOMI (Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs), périmètre de marche 1km (Doppler = Sténose serrée de l’AFS (Artère Fémorale superficielle) gauche)

Radiochimiothérapie (Taxotère et Cisplatine)

Abcédation de la tumeur (C3G « Céphalosporine de 3ème génération »et Flagyl® )

ATCD chirurgicaux

Pose de jéjunostomie sous coelioscopie en 08/2022

Fibroscopie sous anesthésie général 14/10/2022

Changement de jéjunostomie en anesthésie locale 08/11/2022

Pose de prothèse œsophagienne sur fistule le 10/11/2022 (🡺complication post-op)

ATCD toxique

Tabagisme 30/j

Alcoolisme (4 verres de vin/ jour) sevré en juin 2022

Histoire de la maladie

Au printemps 2022, après une perte de poids et une dysphagie, découverte d’un carcinome épidermoïde œsophagien sténosante de 36 à 41cm des arcades dentaires, juste au-dessus  de la ligne Z.

Le bilan montre 2 ganglions infracentimétriques sous la jonction œsogastrique et quelques ganglions sus et sous-claviculaire droit. Traitement par Radiochimiothérapie et jéjunostomie d’alimentation.

En août 2022, abcédation de la tumeur traitée médicalement.

Le 14 octobre 2022, la gastroscopie montre une bonne réponse aux traitements,  (reste un petit bourgeon réséqué, sans malignité a l’anapath).

Mr U. a récupéré une alimentation orale et a repris du poids.

Persistance en revanche d’adénopathies sus-claviculaire droite.

La 08 novembre 2022 Œsophagectomie selon Lewis Santy, au service chirurgical digestif. Pose de VVC JID + 2 VVP + Picco fémoral D. 1 cathéter par voie paramédiane droite (péridurale), 1 drain thoracique D en siphonage, 1 drain médiastinal (sort en antérieur) en aspiration sur bocal, SNG en siphonage, Jéjunostomie.

Puis transfert au service réanimation chirurgicale.

Motif d’entrée

M.U est entré au service REA CHIR pour une surveillance post-opératoire d’une œsophagectomie par Lewis Santy sur carcinome épidermoïde, sans défaillance en sortie de bloc opératoire.

Résumé de séjour

Sur le plan NEUROLOGIQUE :

J8 : 15/11/22 : Glasgow 15. Orienté

Sur le plan de la DOULEUR :

J8 : 15/11/22 : Douleur sur le drain pleurale EVA 4

Sur le plan de RESPIRATOIRE et PULMONAIRE

J8 : 15/11/22 : Bonne force de toux, peu de secrétions. Sous 2L d’O2 en lunette, Sat 98%

Séance de VNI 08H et 16H avec FiO2 40% à 12H/ 100% 13H / 79% à 16H

Séances de VNI et Voldyne faite, patient volontaire.

Sur le plan CARDIOVASCULAIRE

J8 : 15/11/22 : Hypotension artérielle suite mise au fauteuil, marbrure sur les MI en position assise (80 PAM)

Sur le plan ELIMINATION :

J8 : 15/11/22 : Diurèse à 100ml à 08H / 150ml à 12h , aspect normal

Sur le plan ABDOMINALE :

J8 : 15/11/22 : Abdomen souple, jéjunostomie propre. SNG en siphonage donne peu ---

Sur le plan CUTANEE

J8 : 15/11/22 : Retrait du cathéter par voie paramédiane, retrait du Picco fémorale D, retrait du drain mediastal, retrait des pansements abdominales, cicatrices abdominales propre, couleur rose, pas de signes d’infections apparentes. Peau autour du drain thoracique sans signes d’infections. Pansement VVC et KT-ART propre.

Sur le plan de l’ALIMENTATION

J8 : 15/11/22 : Mr U. est à jeun strict, alimentation par jéjunostomie, bâtonnets pour humidification des muqueuses buccales à disposition du patient

Sur le plan NURSING :

J8 : 15/11/22 : Aide à la toilette pour le dos, patient autonome pour le reste

Sur le plan LOCOMOTEUR :

J8 : 15/11/22 : Aide au levé pour la mise au fauteuil

Prescription médicale

J8 : 15/11/2022 :

ANTICOAGULANT- APPARENTE

Kardégic 75mg/j  par gastrostomie a passer en  jéjunostomie 1X /j  analgésique, antipyrétique, antiagrégant plaquettaire a faible dose./ Indication=> ttt symptomatique des affections fébriles et/ou douloureuses, Péricardite aigue./ EI=> Troubles digestifs (gastralgies, ulcération gastrique et/ou duodénale, hémorragie digestive pouvant entrainer une anémie

Enoxaparine : 4000 UI en SC 1/j le soir (Lovenox®)  Anticoagulant/ Indication=> ttt et prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse, IDM, Cardiopathie emboligène, prévention de thrombose sur cathéter./ EI=> Risque hémorragique, thrombopénie, douleurs et hématome au point d’injection/ Antidote : Sulfate de Protamine

AGENTS ANTI-INFECTIEUX

Tazocilline/Piperacilline  (Tazocilline ®) 4g/48ml  - 16g/jour (PSE 8ml/h) antibiotique antibactérienne. Indication=>infection à germes sensible mais résistant à la Piperacilline, notamment dans leurs localisations respiratoires basses, urinaires, biliaire et intra-abdominales, cutanées, épisodes fébriles. EI=> Réactions allergiques : urticaire, exanthème maculo-papuleux, œdème de Quincke, fièvre, arthralgie, voire choc anaphylactique.

AGENTS CARDIOVASCULAIRE

Atorvastatine 40mg/j Per Os à passer par la jéjunostomie (ttt AOMI) à 08h hypolipémiants : Statines=>Effet hypocholestérolémiant puissant,/ Indication=> Prévention de l’IDM,/ EI=> troubles digestifs 10%, myopathie avec myalgie (1% à 6%)

Irbésartan 300mg/Per Os 1/j  Si PAS>140 (08h). (ttt habituel : 300mg/j) Antagoniste de l’angiotensine II, inhibant les effets vasoconstricteurs, ayant un effet antihypertenseur,/ Indication =>Hypertension artérielle,/ EI=> Hypotension artérielle brutale et/ou Insuffisance rénale en cas de déplétion hydrosodée(causé par un diurétique, diarrhée ou vomissement), Hypotension orthostatique, vertiges, céphalée, hyperkaliémie,  dysgueusie.

DIURETIQUE ET APPARENTES

Hydrochlorothiazide 25mg Per Os 1X/j diurétique thiazidique augmente l’excrétion urinaire du sodium et du chlorure et à moindre degré du potassium et du magnésium = ↗ diurèse et action hypertenseur./ Indication => hypertension artérielle, Insuffisance cardiaque, IDM antérieur, réduction de la protéinurie induite par certaines glomérulopathies (= glomérules st les cellules rénales situé dans la partie externe au rein qui filtre le sang et déchets)./ EI => toux sèche persistante, éruption cutanée, hypotension artérielle brutale, insuffisance rénale en cas de déplétion hydrosodée, nausée, vomissements, céphalée

SEDATION-ANALGESIE-NEURO

Morphine IV 2mg si douleurs thoraciques et avant les soins antalgique palier III. Indication=>Douleurs intense, algies post-opératoires ou d’origine cancéreuse. EI=> Constipation, nausée, vomissement, sédation, confusion mentale, céphalée vertiges, hypotension orthostatique, bradycardie, dépendance. Surdosage => dépression respiratoire, myosis extrême, hypotension, hypothermie, coma. Antidote => Naloxone

Acupan 20mg/per Os à passer par la jéjunostomie  toutes les 4H si douleurs. analgésique non morphinique centrale./ Indication=> ttt des affections douloureuses aigues, notamment post-opératoire./ EI=> Sueurs, somnolence, nausée, sécheresse buccale, tachycardie, palpitations, rétention urinaire, excitabilité, irritabilité, hallucination convulsion coma.