Demarche clinique

Démarche Clinique

1. Fiche d’identification.

Mme F.                Age : 95 ans         Date de naissance : 10/06/1925

Lieu de naissance : Inconnu        Situation Familiale : Veuve, vit seule, 2 enfants.         

Religion : Chrétien Protestant         Profession : Femme au foyer        

Ancien lieu de vie : Appartement au 1er étage (sans ascenseur)        EVA au repos/En mouvement : 0 / 2

Taille : 160 cm              Poids : 46,5 Kg                IMC : 22        Prothèse dentaire : Haut et Bas

Appareillage : Fauteuil Roulant, disque pour les transferts        Risque d’escarre : Oui

Score de Braden : 11 (risque élevé)        Risque fausse route : Oui        Repas : Aide partielle

Habillage : Aide complète         Hygiène : Aide Partielle         

Communication : Difficile (perte auditive, parle doucement sans articuler)

1.1 – Identification

Mme F. âgée de 95 ans est entrée le 26 Juin 2016 pour une amputation Trans-fémorale qui fait suite à la non cicatrisation d’une amputation de l’hallux gauche réalisée à cause de la nécrose sèche de celui-ci, elle-même entrainée par une angioplastie de l’artère fémorale superficielle gauche, réalisée des suites d’une AOMI à un stade 4. Avant son arrivée, elle était au CHU de Nîmes pour l’opération.

1.2 – Présentation de la personne.

• Présentation Familiale : Mme F est veuve, elle a 2 enfants, une fille vivant à Marseille, et un fils habitant Nîmes et présent tous les midis.

• Présentation Sociale : Femme au foyer, Mme F. n’a pas de profession connue, elle vit seule. Patiente pouvant s’énerver facilement (Par exemple la nuit contre sa voisine de chambre). Bilan Social non disponible.

• Présentation Physique : Mme F pèse 46,5 kg, mesure 156 cm (IMC  22, calculé en prenant en compte le poids du membre amputé), Elle a des prothèses dentaires (Haut + Bas)

• Présentation Psychologique : Patiente présentant des troubles mnésiques des suites d’un AVC, elle est aussi désorientée dans le temps et présente une démence calme, elle est dans le déni de son amputation, et n’a pas la notion du danger. Elle souffre d’amnésie antérograde, elle a parfois des moments d’aphasie.

1.3 - Antécédents médicaux et chirurgicaux.

AVC, Embolie pulmonaire (Traitée par Coumadine), ACFA (Arythmie Cardiaque par Fibrillation Auriculaire), Dépression, Hystérectomie, fracture poignet et fémur, cholécystectomie, angioplastie de l’artère fémorale gauche, amputation hallux gauche, atrophie corticale évoluée.

Effets secondaires potentiels des traitements :

• Coumadine 5mg (Anticoagulant AVK) : Hémorragies, diarhées, douleurs articulaires, chutes de cheveux.
• Dafalgan (antalgique & antipyrétique) : diarrhée, irritation cutanée
• Forlax (Laxatif Osmotique) : Douleurs abdominales, diarrhées.
• Perindopril (Antihypertenseur) : Toux sèche, hypotension, troubles digestifs, troubles du gout, hyperkaliémie, anémie, anomalie NFS.
• Tahor (Hypolipidémiant) : constipation, ballonnements, digestion difficile, nausées, diarrhée, fatigue, maux de tête, saignements de nez, douleurs articulaires ou musculaires, crampes, mal de dos, gonflement des articulations, réaction allergique, hyperglycémie
• Serum Glucosé 5% : Hypokaliémie, hypomagnésie, hypophosphatémie, hyperglycémie.

1.4 – Tri-Focal

1.5 – Plannification